Farmacia

Listas de medicamentos del formulario de Aetna Better Health

 

Miembros de Medicaid

Cuando evalúen los medicamentos, usted y su médico deben intentar utilizar aquellos que estén designados como preferidos en la Lista de medicamentos preferidos (PDL) del estado.  Los medicamentos que no están designados como preferidos en la PDL permanecen disponibles para usted cuando se determina que es médicamente necesario mediante el proceso de autorización previa. Para consultar los Límites de nivel de cantidad (QLL), consulte el Documento de QLL.

Aetna Better Health of Pennsylvania también cubre los medicamentos y productos que no se encuentran en la PDL del DHS.  Esto se denomina Formulario complementario.  Haga clic aquí para ver esta lista o utilizar nuestra Herramienta de búsqueda del formulario complementario.

 

Aetna Better Health Kids

A fin de evitar gastos adicionales, compruebe que sus medicamentos aparezcan en la lista de medicamentos preferidos.  Esta lista se denomina Formulario.

Para ver qué medicamentos están cubiertos en el formulario, puede buscar el medicamento con nuestra Herramienta de búsqueda del formulario.  Las búsquedas pueden realizarse por nombre de medicamento o clase de medicamento.  La herramienta le indicará el estado del formulario y le dirá si hay algún cambio clínico (autorización previa, límites de nivel de cantidad, límites de edad, etc.).

 

Todos los miembros

Los formularios pueden cambiar.  Puede ver una lista de medicamentos añadidos o eliminados leyendo las actualizaciones del formulario a continuación.

Antes de que su médico le recete cualquier medicamento, pídale que revise la lista de medicamentos del Formulario para conocer las restricciones o recomendaciones referidas a los medicamentos con receta. Luego aségurese de que una farmacia de la red de Aetna Better Health le abastezca su receta. El Manual para miembros menciona el costo de los medicamentos según sus beneficios de farmacia.

Puede obtener información sobre las posibles interacciones entre los medicamentos, los efectos secundarios y los riesgos de los medicamentos que usted toma. Visite Krames Online y MedlinePlus.

Buscar un proveedor de farmacia

Puede encontrar una farmacia dentro de la red con el localizador de farmacias de CVS Caremark. Esto le permite realizar una búsqueda por código postal de las farmacias y encontrar la ubicación más cercana a su domicilio.

Otras listas de medicamentos

Manipulación cuidadosa y envío rápido de medicamentos de especialidad

Nuestros proveedores de farmacia de especialidad son Accuserv Pharmacy, Caremark Specialty Pharmacy, Einstein at Center One Pharmacy, Elwyn Specialty Care, Giant Eagle Pharmacy, Pharmblue LLC y Senderra Rx Pharmacy.

Estas farmacias brindan sus medicamentos de especialidad.* Estos tipos de medicamentos pueden inyectarse, tomarse por vía oral o colocarse mediante infusión. Por lo general, no puede recibir estos medicamentos en una farmacia minorista local. Con frecuencia, requieren almacenamiento y manipulación especiales. Además, deben administrarse rápidamente.

Nuestras farmacias de especialidad preferidas brindan muchos servicios útiles, incluidos los siguientes:

  • Envío gratuito y seguro (por lo general, dentro de las 48 horas de confirmar su pedido)
  • Envío a su domicilio, el consultorio del médico o cualquier otro lugar que usted elija.
  • Seguimiento de paquetes para una entrega oportuna
  • Capacitación sobre cómo autoinyectarse su medicamento
  • Suministros de inyección gratuitos, como agujas, jeringas, algodones con alcohol, apósitos adhesivos y recipientes para desechar agujas

Cómo comenzar

Tenemos diversas maneras para que pueda obtener un medicamento con receta a través de nuestras farmacias de especialidad preferidas.

Recetas existentes: Para transferir una receta existente, llame a una de nuestras farmacias de especialidad preferidas.

Recetas nuevas: En el caso de una nueva receta, se puede hacer lo siguiente:

  • Envíe una receta de manera electrónica.
  • Envíe su receta por fax.
  • Llame a una de nuestras farmacias de especialidad preferida.
  • Usted o su médico pueden enviar el pedido del medicamento con receta por correo.

Después de que la farmacia reciba su receta, su primer pedido debería enviarse dentro de las 48 horas. Puede tomar más tiempo si la farmacia debe comunicarse con su médico por consultas sobre la receta. 

Accuserv Pharmacy

Banks Apothecary

  • Usted o su médico pueden visitar el sitio web para obtener un formulario de inscripción: https://banksapothecary.com/forms/
  • Teléfono: 215-494-9403
  • Fax: 215-357-2129

Caremark Specialty Pharmacy

Einstein at Center One Pharmacy

Elwyn Specialty Care

Giant Eagle Pharmacy

Pharmblue LLC

  • Usted o su médico pueden visitar el sitio web para obtener un formulario de inscripción: https://www.pharmblue.com
  • Teléfono: 855-779-4720
  • Fax: 844-818-7550

Senderra Rx Pharmacy

Un plan de atención personal y apoyo continuo

Cada una de nuestras farmacias de especialidad preferidas tiene un equipo de enfermeros y farmacéuticos con experiencia para ayudarlo a comprender cómo usar su medicamento. Pueden responder sus preguntas y ayudarlo a lidiar con su afección durante su tratamiento.

Puede hablar con el equipo durante las 24 horas del día, los 7 días de la semana.

Si tiene una afección médica compleja, puede obtener apoyo adicional.

Los farmacéuticos y enfermeros especializados ofrecen apoyo adicional a los pacientes que tienen afecciones médicas complejas, como alguna de las siguientes:

  • Anemia
  • Asma
  • Cáncer
  • Insuficiencia renal crónica
  • Enfermedad de Crohn
  • Enfermedad de Gaucher
  • Deficiencia de la hormona de crecimiento
  • Afecciones hematológicas
  • Hemofilia
  • Hepatitis
  • VIH/SIDA
  • Trastornos del sistema inmune
  • Esclerosis múltiple
  • Afecciones neurológicas
  • Osteoartritis
  • Psoriasis
  • Enfermedades pulmonares
  • Virus sincicial respiratorio (RSV)
  • Artritis reumatoide
  • Trasplante

Cómo unirse a nuestra red de farmacias de especialidad preferidas

¿Es una farmacia interesada en unirse a nuestra red de farmacias de especialidad preferidas? Puede comenzar el proceso de solicitud enviando un correo electrónico a Specialtypharmacyapplications@cvscaremark.com. Gracias por su interés en apoyar nuestro compromiso con la atención de alta calidad.

Se hacen actualizaciones regularmente a la Listas de medicamentos preferidos del estado.

 

 

Enero de 2023

Sin actualizaciones

 

Diciembre de 2022

Sin actualizaciones

 

Noviembre de 2022

Sin actualizaciones

 

Octubre de 2022

Sin actualizaciones

 

Septiembre de 2022

Sin actualizaciones

 

Agosto de 2022

Sin actualizaciones

 

Julio de 2022

Sin actualizaciones

 

Junio de 2022

Sin actualizaciones

 

Mayo de 2022

Incorporaciones:

  • Cloruro de sodio comprimidos 1 gm

 

Abril de 2022

Sin actualizaciones

 

Marzo de 2022

Sin actualizaciones

 

Febrero de 2022

Incorporaciones:

  • Dexcom G5 Kit receptor móvil (autorización previa, límite de cantidad)
  • Dexcom G5 Kit receptor móvil (se requiere autorización previa, límite de nivel de cantidad)
  • Kit Dexcom G5 Mobile/G4 Platinum Sensor (se requiere autorización previa, límite de nivel de cantidad)
  • Dexcom G6 Receptor (se requiere autorización previa, límite de nivel de cantidad)
  • Dexcom G6 Sensor (se requiere autorización previa, límite de nivel de cantidad)
  • Dexcom G6 Transmisor (se requiere autorización previa, límite de nivel de cantidad)
  • Dispositivo de lectura Freestyle Libre 14 Day (se requiere autorización previa, límite de nivel de cantidad)
  • Sensor Freestyle Libre 14 Day (se requiere autorización previa, límite de nivel de cantidad)
  • Dispositivo de lectura Freestyle Libre 2 (se requiere autorización previa, límite de nivel de cantidad)
  • Sensor Freestyle Libre 2 (se requiere autorización previa, límite de nivel de cantidad)
  • Dispositivo de lectura Freestyle Libre (se requiere autorización previa, límite de nivel de cantidad)

Eliminaciones:

  • Ninguna

Otras actualizaciones:

  • Difenhidramina HCl líquida 12.5 mg/5 ml (límite de nivel de cantidad agregado)

 

Enero de 2022

Sin actualizaciones

 

Diciembre de 2021

Sin actualizaciones

 

2021 de noviembre

Sin actualizaciones

 

Octubre de 2021

Eliminaciones:

  • Dermacinrx Ventrixyl cápsulas de hierro
  • Santyl ungüento 250 unidades/g

 

Septiembre de 2021

Sin actualizaciones

 

Agosto de 2021

Sin actualizaciones

 

Julio de 2021

Sin actualizaciones

 

Junio de 2021

Sin actualizaciones

 

Mayo de 2021

Sin actualizaciones

 

Abril de 2021

Sin actualizaciones

 

Marzo de 2021

Sin actualizaciones

 

 

June 2023

Incorporaciones:

  • Ninguna

Eliminaciones:

  • Ninguna

Otras actualizaciones:

  • Ninguna

 

May 2023

Incorporaciones:

  • Breztri Inhalation Aerosol 160-9-4.8 mcg / Actuation (terapia escalonada, límite de nivel de cantidad)
  • Emgality Auto-Injector 120 mg / mL (terapia escalonada, límite de nivel de cantidad)
  • Emgality Prefilled Syringe Pfs 120 mg / mL (agregar terapia escalonada, límite de nivel de cantidad)
  • Fexofenadine Hydrochloride Suspension 30 mg / mL (límite de nivel de cantidad)
  • Fluticasone-Salmeterol Inhalation Powder 250-50 mcg / Actuation (agregar límite de nivel de cantidad)
  • Fluticasone-Salmeterol Inhalation Powder 500-50 mcg / Actuation (agregar límite de nivel de cantidad)
  • Gilenya Capsule 0.25mg (agregar autorización previa, límite de nivel de cantidad)
  • Salicylic Acid Liquid 17%
  • Trikafta Tablets (agregar autorización previa)
  • Urea Cream 20%

Eliminaciones:

  • *Multiple Vitamins With Minerals Liquid**
  • *Omega-3 Fatty Acids Capsule 435 mg**
  • *Pediatric Multiple Vitamin With Minerals & Vitamin C Chewable Tablet**
  • *Pediatric Multiple Vitamins With Iron Drops 10 mg/mL**
  • *Prenatal Without A With/Ferrous Fumarate-Ferrous Polysaccharide-Folic Acid Capsule 130-92.4-1 mg**
  • *Prenatal Without A With/Ferrous Fumarate-Ferrous Polysaccharide -Folic Acid Capsule 20-20-1.25 mg**
  • Acetaminophen Elixir 160 mg/ 5 mL
  • Amiloride Hydrochloride Powder
  • Calcium Carbonate Powder
  • Capsaicin Cream 0.1%
  • Carboxymethylcellulose Sodium Ophthalmic Solution 0.25%
  • Chlorhexidine Gluconate Solution 20%
  • Cholecalciferol Capsule 400 Unit
  • Cholecalciferol Chewable Wafer 50000 Unit
  • Creon Capsule
  • Diphenhydramine Hydrochloride (Sleep) Tablet 50 mg
  • Elmiron Capsules
  • Ergocalciferol Tablet 400 Unit
  • Fluocinolone Acetonide Cream 0.01%
  • Fluocinonide Emulsified Base Cream 0.05%
  • Fluticasone Propionate Lotion 0.05%
  • Gentamicin Sulfate Powder
  • Heparin Sodium Injection 20,000 Units/ mL
  • Heparin Sodium Injection 5,000 Units/ 0.5 mL
  • Lidocaine Cream 4%
  • Lidocaine Hydrochloride Solution 4%
  • Mexiletine Hydrochloride Capsule 150 mg
  • Mexiletine Hydrochloride Capsule 200 mg
  • Mexiletine Hydrochloride Capsule 250 mg
  • Niacin Tablet 50 mg
  • Niacin Tablet 250 mg
  • Niacin Tablet Controlled Release 250 mg
  • Prenatal With Ferrous Fumarate-Folic Acid Tablet 28-0.8 mg & Docosahexaenoic Acid Capsule 200 mg Pack
  • Quinidine Sulfate Tablets 200 mg
  • Quinidine Sulfate Tablets 300 mg
  • Scalpicin Solution 1%
  • Sorbitol Rectal Solution 70%
  • Stiolto Inhalation Spray 2.5-2.5 mcg / Actuation
  • Triamcinolone Acetonide Ointment 0.05%

Otras actualizaciones:

  • Albendazole Tablet 200 mg (agregar autorización previa, eliminar terapia escalonada)
  • Betamethasone Dipropionate Ointment 0.05% (agregar límite de nivel de cantidad)
  • Enoxaparin Sodium Injection 100 mg / mL (eliminar límite de nivel de cantidad)
  • Enoxaparin Sodium Injection 120 mg / 0.8 mL (eliminar límite de nivel de cantidad)
  • Enoxaparin Sodium Injection 150 mg / mL (eliminar límite de nivel de cantidad)
  • Enoxaparin Sodium Injection 30 mg / 0.3 mL (eliminar límite de nivel de cantidad)
  • Enoxaparin Sodium Injection 40 mg / 0.4 mL (eliminar límite de nivel de cantidad)
  • Enoxaparin Sodium Injection 60 mg / 0.6 mL (eliminar límite de nivel de cantidad)
  • Enoxaparin Sodium Injection 80 mg / 0.8 mL (eliminar límite de nivel de cantidad)
  • Enoxaparin Sodium Injection Solution 60 mg / 0.6 mL (eliminar límite de nivel de cantidad)
  • Enoxaparin Sodium Injection Solution 80 mg / 0.8 mL (eliminar límite de nivel de cantidad)
  • Fluconazole Tablet 150 mg (agregar límite de nivel de cantidad)
  • Fluocinolone Acetonide Cream 0.025% (agregar límite de nivel de cantidad)
  • Fluocinolone Acetonide Ointment 0.025% (agregar límite de nivel de cantidad)
  • Fluticasone-Salmeterol Inhalation Powder 100-50 mcg / Actuation (eliminar límite de edad)
  • Lidocaine Ointment 5% (eliminar autorización previa)
  • Ozempic Pen-Injector
  • Trulicity Pen-Injector

 

Abril de 2023

Incorporaciones:

  • Ninguna

Eliminaciones:

  • Ninguna

Otras actualizaciones:

  • Freestyle 14 Sensor Libre (se actualizó el límite de nivel de cantidad)
  • Freestyle 14 Sensor Libre 2 (se actualizó el límite de nivel de cantidad)
  • Freestyle 14 Sensor Libre 3 (se actualizó el límite de nivel de cantidad)

 

Marzo de 2023

Incorporaciones:

  • Guaifenesin-Codeine Solution 100-6.33 mg/5 mL (límite de nivel de cantidad, mínimo de edad)

Eliminaciones:

  • Doxycycline Capsule 150 mg
  • Fluocinolone Acetonide Powder
  • Hydrocortisone Acetate Powder
  • Hydrocortisone-Pramoxine-Chloroxylenol Lotion 10-10-1 mg/mL
  • Itraconazole Oral Solution 10 mg/mL
  • Metaproterenol Sulfate Powder
  • Triamcinolone Acetonide Powder

Otras actualizaciones:

  • Tobramycin Nebulizer Solution 300 mg/5 mL (se requiere autorización previa)

 

Febrero de 2023

Incorporaciones:

  • Atomoxetine Capsule 100 mg (límite de nivel de cantidad, mínimo de edad)
  • Atomoxetine Capsule 10 mg (límite de nivel de cantidad, mínimo de edad)
  • Atomoxetine Capsule 18 mg (límite de nivel de cantidad, mínimo de edad)
  • Atomoxetine Capsule 25 mg (límite de nivel de cantidad, mínimo de edad)
  • Atomoxetine Capsule 40 mg (límite de nivel de cantidad, mínimo de edad)
  • Atomoxetine Capsule 60 mg (límite de nivel de cantidad, mínimo de edad)
  • Atomoxetine Capsule 80 mg (límite de nivel de cantidad, mínimo de edad)
  • Budesonide Tablet Extended-Release 9 mg
  • Buspirone Tablet 30 mg (límite de nivel de cantidad, mínimo de edad)
  • Calcium Polycarbophil Tablet 625 mg
  • Carboxymethylcellulose-Glycerin-Polysorbate 80 Ophthalmic Solution 0.5-1-0.5%
  • Carboxymethylcellulose-Glycerin (sin conservantes) Ophthalmic Solution 0.5-0.9%
  • Carboxymethylcellulose-Glycerin (Preservative Free) Ophthalmic Solution 0.5-1%
  • Carboxymethylcellulose-Glycerin Ophthalmic Gel 1-0.9%
  • Carboxymethylcellulose-Glycerin Ophthalmic Solution 0.5-0.9%
  • Cyclosporine (Ophthalmic) Emulsion 0.05% (se requiere autorización previa, límite de nivel de cantidad)
  • Dabigatran Capsule 150 mg (límite de nivel de cantidad)
  • Dabigatran Capsule 75 mg (límite de nivel de cantidad)
  • Desvenlafaxine (P) Tablet 100 mg Extended Release (límite de nivel de cantidad)
  • Desvenlafaxine (P) Tablet 25 mg Extended Release (límite de nivel de cantidad)
  • Desvenlafaxine (P) Tablet 50 mg Extended Release (límite de nivel de cantidad)
  • Dificid Suspension (se requiere autorización previa)
  • Dificid Tablet 200 mg (se requiere autorización previa)
  • Esomeprazole Magnesium Capsule 40 mg Delayed Release (límite de nivel de cantidad)
  • Estradiol Vaginal Cream 0.1 mg/gm (límite de nivel de cantidad)
  • Ethacrynic Tablet Acid 25 mg
  • Fexofenadine Hydrochloride Tablet 180 mg (límite de nivel de cantidad)
  • Fexofenadine Hydrochloride Tablet 60 mg (límite de nivel de cantidad)
  • Fluocinolone Acetonide Oil Ear 0.01% (límite de nivel de cantidad)
  • Glucose Gel 40%
  • Glucose Gel 77.4%
  • Glycerin Suppository 1 gm
  • Glycerin-Hypromellose- Polyethylene Glycol 400 Ophthalmic Solution 0.2-0.2-1%
  • Hypromellose Ophthalmic Gel 0.3%
  • Imbruvica Tablet 140 mg (se requiere autorización previa, límite de nivel de cantidad)
  • Imbruvica Tablet 280 mg (se requiere autorización previa, límite de nivel de cantidad)
  • Invega Hafyera Injection 1092 mg (se requiere autorización previa, límite de nivel de cantidad)
  • Invega Hafyera Injection 1560 mg (se requiere autorización previa, límite de nivel de cantidad)
  • Lactobacillus Acidophilus-Pectin Capsule
  • Lactobacillus Capsule
  • Lactobacillus Tablet
  • Levonorgestrel-Ethinyl Estradiol (91-Day) Tablet 0.01/0.15/0.03 mg
  • Lidocaine 5% Rectal Cream (límite de nivel de cantidad)
  • Magnesium Citrate Solution
  • Miconazole Nitrate Vaginal Suppository 1200 mg & 2% Cream Kit
  • Naphazoline with Pheniramine Ophthalmic Solution 0.025-0.3%
  • Naphazoline with Pheniramine Ophthalmic Solution 0.027-0.315%
  • Norethindrone Acetate & Estradiol-Ferrous 24 Tablet 1/0.02 mg (límite de nivel de cantidad)
  • Phenylephrine Hydrochloride Tablet 10 mg
  • Phenylephrine-Dextromethorphan-Guaifenesin Liquid 10-18-200 mg/15 mL (límite de nivel de cantidad)
  • Phenylephrine-Dextromethorphan-Guaifenesin Liquid 2.5-5-100 mg/5 mL (límite de nivel de cantidad)
  • Phenylephrine-Brompheniramine- Dextromethorphan Liquid 2.5-1-5 mg/5 mL (límite de nivel de cantidad)
  • Polyethylene Glycol-Propylene Glycol Ophthalmic Solution 0.4-0.3%
  • Pramoxine Aerosol 1% Rectal (límite de nivel de cantidad)
  • Probiotic Product - Capsule
  • Pseudoephedrine- Brompheniramine- Dextromethorphan Syrup 30-2-10 mg/5 mL (límite de nivel de cantidad)
  • Pseudoephedrine- Dexchlorpheniramine -Chlophedianol Liquid 30-1-12.5 mg/5mL (límite de nivel de cantidad)
  • Pseudoephedrine Hydrochloride Tablet Extended Release 12-hour 120 mg
  • Quetiapine Tablet 150 mg Extended-Release (límite de nivel de cantidad, mínimo de edad)
  • Quetiapine Tablet 200 mg Extended-Release (límite de nivel de cantidad, mínimo de edad)
  • Quetiapine Tablet 300 mg Extended-Release (límite de nivel de cantidad, mínimo de edad)
  • Quetiapine Tablet 400 mg Extended-Release (límite de nivel de cantidad, mínimo de edad)
  • Quetiapine Tablet 50 mg Extended-Release (límite de nivel de cantidad, mínimo de edad)
  • Rivastigmine Disc 13.3 mg/24 hour (se requiere autorización previa)
  • Rivastigmine Disc 4.6 mg/24 hour (se requiere autorización previa)
  • Rivastigmine Disc 9.5 mg/24 hour (se requiere autorización previa)
  • Saline Nasal Gel
  • Saline Nasal Solution 0.65%
  • Tetrahydrozoline Hydrochloride Ophthalmic Solution 0.05%
  • Tramadol Hydrochloride Tablet Extended Release 24-hour 100 mg (se requiere autorización previa, límite de nivel de cantidad, límite de edad)
  • Tramadol Hydrochloride Tablet Extended Release 24-hour 200 mg (se requiere autorización previa, límite de nivel de cantidad, límite de edad)
  • Tramadol Hydrochloride Tablet Extended Release 24-hour 300 mg (se requiere autorización previa, límite de nivel de cantidad, límite de edad)
  • Vancomycin Capsule 125 mg (límite de nivel de cantidad)
  • Vancomycin Capsule 250 mg (límite de nivel de cantidad)
  • Xifaxan Tablet 550 mg (se requiere autorización previa)

Eliminaciones:

  • Alendronate Solution 70 mg/75 mL
  • Auryxia 210 mg Tablet
  • Benzocaine-Docusate Sodium Rectal Enema 20-283 mg
  • Bisacodyl Enema 10 mg/30 mL
  • Brimonidine Tartrate-Timolol Maleate Ophthalmic Solution 0.2-0.5%
  • Brinzolamide Ophthalmic Suspension 1%
  • Butalbital-Acetaminophen Tablet 50-325 mg
  • Butalbital-Acetaminophen-Caffeine with Codeine Capsule 50-300-40-30 mg
  • Butalbital-Acetaminophen-Caffeine with Codeine Capsule 50-325-40-30 mg
  • Butalbital-Aspirin-Caffeine with Codeine Capsule 50-325-40-30 mg
  • Butalbital-Aspirin-Caffeine Capsule 50-325-40 mg
  • Celontin Capsule 300 mg
  • Cequa
  • Coal Tar Shampoo 1%
  • Coal Tar Shampoo 10%
  • Colchicine Capsule 0.6 mg
  • Productos dermatológicos varios - Crema
  • Productos dermatológicos varios - Loción
  • Dermazinc Cream
  • Desmopressin Spray Ref 0.01%
  • Diltiazem Extended-Release Capsule 120 mg/12 hour
  • Diphenoxylate with Atropine Liquid 2.5-0.025 mg/5 mL
  • Duloxetine Capsule 40 mg Delayed Release
  • Esbriet 267 mg Capsule
  • Estring
  • Ibrance Tablet 100 mg
  • Ibrance Tablet 125 mg
  • Ibrance Tablet 75 mg
  • Leukine Injection 250 mcg
  • Levofloxacin Ophthalmic Solution 0.5%
  • Lidocaine Solution 4%
  • Magnesium Hydroxide Suspension Concentrate 2400 mg/10 mL
  • Methylphenidate Capsule 20 mg Long Acting
  • Methylphenidate Capsule 30 mg Long Acting
  • Methylphenidate Capsule 40 mg Long Acting
  • Methylphenidate Capsule 60 mg Long Acting
  • Naproxen Tablet Enteric Coated 500 mg
  • Neomycin-Bacitracin-Polymyxin with Lidocaine Ointment 4%
  • Orencia Intravenous Injection 250 mg
  • Oxymorphone Hydrochloride Tablet Extended Release 12-hour 10 mg
  • Oxymorphone Hydrochloride Tablet Extended Release 12-hour 15 mg
  • Oxymorphone Hydrochloride Tablet Extended Release 12-hour 20 mg
  • Oxymorphone Hydrochloride Tablet Extended Release 12-hour 30 mg
  • Oxymorphone Hydrochloride Tablet Extended Release 12-hour 40 mg
  • Oxymorphone Hydrochloride Tablet Extended Release 12-hour 5 mg
  • Oxymorphone Hydrochloride Tablet Extended Release 12-hour 7.5 mg
  • Potassium-Sodium Citrates & Citric Acid Solution 550-500-334 mg/5 mL
  • Remicade Injection 100 mg
  • Sulfacetamide Sodium Ophthalmic Ointment 10%

Otras actualizaciones:

  • Azelastine Hydrochloride Ophthalmic Solution 0.05% (eliminar terapia escalonada )
  • Bacitracin Ophthalmic Ointment 500 unit/gm (límite de nivel de cantidad)
  • Bacitracin-Polymyxin B Ophthalmic Ointment (límite de nivel de cantidad)
  • Bacitracin-Polymyxin-Neomycin-Hydrocortisone Ophthalmic Ointment 1% (límite de nivel de cantidad)
  • Benzonatate Capsule 100 mg
  • Benzonatate Capsule 200 mg
  • Budesonide Capsule 3 mg Delayed Release (terapia escalonada eliminada)
  • Calcipotriene Cream 0.005%
  • Calcipotriene Ointment 0.005%
  • Calcipotriene Solution 0.005% (50 mcg/mL)
  • Carboxymethylcellulose Sodium Ophthalmic Gel 1%
  • Celecoxib Capsule 50 mg (eliminar terapia escalonada)
  • Celecoxib Capsule 100 mg (eliminar terapia escalonada)
  • Celecoxib Capsule 200 mg (eliminar terapia escalonada)
  • Celecoxib Capsule 400 mg (eliminar terapia escalonada)
  • Divalproex Tablet 250 mg Extended Release (eliminar autorización previa)
  • Divalproex Tablet 500 mg Extended Release (eliminar autorización previa)
  • Dorzolamide Hydrochloride-Timolol Maleate Ophthalmic Solution 22.3-6.8 mg/mL (eliminar terapia escalonada)
  • Duloxetine Capsule 20 mg Delayed Release (límite de nivel de cantidad)
  • Erythromycin Ophthalmic Ointment 5 mg/gm (límite de nivel de cantidad)
  • Fentanyl Oral Transmucosal Lozenge 1200 mcg (autorización previa agregada)
  • Fentanyl Oral Transmucosal Lozenge 1600 mcg (autorización previa agregada)
  • Fentanyl Oral Transmucosal Lozenge 200 mcg (autorización previa agregada)
  • Fentanyl Oral Transmucosal Lozenge 400 mcg (autorización previa agregada)
  • Fentanyl Oral Transmucosal Lozenge 600 mcg (autorización previa agregada)
  • Fentanyl Oral Transmucosal Lozenge 800 mcg (autorización previa agregada)
  • Gentamicin Sulfate Ophthalmic Ointment 0.3% (límite de nivel de cantidad)
  • Levonorgestrel Tablet 1.5 mg (límite de nivel de cantidad)
  • Tolterodine Tartrate Capsule Extended Release 24-hour 2 mg (eliminar terapia escalonada y autorización previa)
  • Tolterodine Tartrate Capsule Extended Release 24-hour 4 mg (eliminar terapia escalonada y autorización previa)
  • Tolterodine Tartrate Tablet 1 mg (eliminar terapia escalonada)
  • Tolterodine Tartrate Tablet 2 mg (eliminar terapia escalonada)
  • Trospium Chloride Tablet 20 mg (eliminar terapia escalonada)

 

 

Enero de 2023

Incorporaciones:

  • Ninguna

Eliminaciones:

  • Todas las lancetas y dispositivos que no son Delica OneTouch y Delica Plus

Otras actualizaciones:

  • Ninguna

 

 

Diciembre de 2022

Incorporaciones:

  • Benzoyl Peroxide Gel 2.5%

Eliminaciones:

  • Iodoquinol-Hydrocortisone Cream 1-1%

Otras actualizaciones:

  • Fingolimod Hydrochloride Capsule 0.5 mg (base equivalente)
  • Histex PD Drop 0.938 mg
  • Isotretinoin Capsule 10 mg
  • Isotretinoin Capsule 20 mg
  • Isotretinoin Capsule 30 mg
  • Isotretinoin Capsule 40 mg

 

 

Noviembre de 2022

Incorporaciones:

  • Actimmune Injection 2 mu/0.5 (se requiere autorización previa)
  • Cromolyn Sodium Nasal Aerosol Solution 5.2 mg/Actuation (4%) (límite de nivel de cantidad agregado)
  • Dextromethorphan Polistirex Extended-Release Suspension 30 mg/5 mL (límite de nivel de cantidad agregado)
  • Dextromethorphan-Phenylephrine-Acetaminophen Capsule 10-5-325 mg (límite de nivel de cantidad agregado)
  • Dimenhydrinate Tablet 50 mg (límite de nivel de cantidad agregado)
  • Fexofenadine-Pseudoephedrine Tablet Extended Release 12-hour 60-120 mg (límite de nivel de cantidad agregado)
  • Guaifenesin Tablet 200 mg
  • Guaifenesin Tablet 400 mg
  • Guaifenesin Tablet Extended Release 12-hour 1200 mg
  • Icosapent Capsule 0.5 gm (se requiere autorización previa, límite de nivel de cantidad)
  • Imbruvica Suspension 70 mg/mL (se requiere autorización previa, límite de nivel de cantidad)
  • Intron A Injection 10 mu (se requiere autorización previa)
  • Intron A Injection 18 mu (se requiere autorización previa)
  • Intron A Injection 50 mu (se requiere autorización previa)
  • Mineral Oil Heavy
  • Mineral Oil Light
  • Omeprazole Capsule Delayed Release 10 mg (límite de nivel de cantidad agregado)
  • Orkambi Granules 75-94 mg (se requiere autorización previa)
  • Polyethylene Glycol-Propylene Glycol Preservative Free Ophthalmic Solution 0.4-0.3%
  • Polyvinyl Alcohol-Povidone Ophthalmic Solution 5-6 mg/mL (0.5-0.6%)
  • Pseudoephedrine Hydrochloride Tablet 30 mg
  • Pseudoephedrine-Guaifenesin Tablet Extended Release 12hr 60-600 mg
  • Refresh Ophthalmic Drops
  • Sodium Chloride Hypertonic Ophthalmic Ointment 5%
  • Sodium Fluoride Gel 1.1% (0.5% Fluoride)
  • White Petrolatum-Mineral Oil Ophthalmic Ointment

 

Eliminaciones:

  • Butalbital-Acetaminophen-Caffeine Capsule 50-300-40 mg
  • Butalbital-Acetaminophen-Caffeine Capsule 50-325-40 mg
  • Calcium Carbonate (Antacid) Chewable Tablet 420 mg
  • Dexamethasone Sodium Phosphate Preservative Free Injection 10 mg/mL
  • Dextromethorphan Hydrobromide Syrup 10 mg/5 mL
  • Divalproex Sodium Capsule Delayed Release Sprinkle 125 mg
  • Docusate Sodium Capsule 50 mg
  • Etodolac Tablet Extended Release 24-hour 400 mg
  • Etodolac Tablet Extended Release 24-hour 500 mg
  • Etodolac Tablet Extended Release 24-hour 600 mg
  • Fluphenazine Hydrochloride Oral Concentrate 5 mg/mL
  • Hepagam B Injection
  • Hycamtin Capsule 0.25 mg
  • Hycamtin Capsule 1 mg
  • Hyperhep B Injection
  • Ibuprofen-Diphenhydramine Citrate Tablet 200-38 mg
  • Iressa Tablet 250 mg
  • Lansoprazole Tablet Delayed Release Orally Disintegrating 15 mg
  • Lansoprazole Tablet Delayed Release Orally Disintegrating 30 mg
  • Levonorgestrel-Ethinyl Estradiol Tablet 0.1-0.02 mg (84) & Ethinyl Estradiol Tablet 0.01 mg (7)
  • Magnesium Oxide (Laxative) Tablet 500 mg
  • Magnesium Oxide Tablet 250 mg
  • Magnesium Oxide Tablet 420 mg
  • Menest Tablet 0.3 mg
  • Menest Tablet 0.625 mg
  • Menest Tablet 1.25 mg
  • Metamucil Powder Multihealth/Original
  • Mycophenolic Tablet 180mg Delayed Release
  • Mycophenolic Tablet 360mg Delayed Release
  • Nabi-Hb Injection
  • Nicotrol Inhaler 10 mg
  • Nicotrol Nasal Spray 4 x 10 mL
  • Nilutamide Tablet 150 mg
  • Nozin Nasal Kit de desinfección
  • Nozin Nasal espray de desinfección
  • Olanzapine-Fluoxetine Hydrochloride Capsule 12-25 mg
  • Olanzapine-Fluoxetine Hydrochloride Capsule 12-50 mg
  • Olanzapine-Fluoxetine Hydrochloride Capsule 3-25 mg
  • Olanzapine-Fluoxetine Hydrochloride Capsule 6-25 mg
  • Olanzapine-Fluoxetine Hydrochloride Capsule 6-50 mg
  • Oxycodone Hydrochloride Tablet Extended Release 12-hour Deterrent 10 mg
  • Oxycodone Hydrochloride Tablet Extended Release 12-hour Deterrent 15 mg
  • Oxycodone Hydrochloride Tablet Extended Release 12-hour Deterrent 20 mg
  • Oxycodone Hydrochloride Tablet Extended Release 12-hour Deterrent 30 mg
  • Oxycodone Hydrochloride Tablet Extended Release 12-hour Deterrent 40 mg
  • Oxycodone Hydrochloride Tablet Extended Release 12-hour Deterrent 60 mg
  • Oxycodone Hydrochloride Tablet Extended Release 12-hour Deterrent 80 mg
  • Paroxetine Hydrochloride Oral Suspension 10 mg/5 mL (base equivalente)
  • Phenylephrine-Shark Liver Oil-Cocoa Butter Suppository 0.25-3-85.5%
  • Prednisolone Sodium Phosphate Orally Disintegrating Tablet 10 mg (base equivalente)
  • Prednisolone Sodium Phosphate Orally Disintegrating Tablet 15 mg (base equivalente)
  • Prednisolone Sodium Phosphate Orally Disintegrating Tablet 30 mg (base equivalente)
  • Prefest Tablet
  • Prilosec Powder 10 mg
  • Prilosec Powder 2.5 mg
  • Psyllium en polvo 100%
  • Psyllium en polvo 95%
  • Rufinamide Suspension 40 mg/mL
  • Sennosides Tablet 17.2 mg
  • Fosfatos sódicos - Enema (pediátrico)
  • Somatuline Injection 120 mg/0.5 mL
  • Somatuline Injection 60 mg/0.2 mL
  • Somatuline Injection 90 mg/0.3 mL
  • Sucralfate Suspension 1 gm/10 mL
  • Zoladex Implant 10.8 mg
  • Zoladex Implant 3.6 mg
  • Zolinza Capsule 100 mg

Otras actualizaciones:

  • Aprepitant Capsule 125 mg (límite de nivel de cantidad agregado)
  • Aprepitant Capsule 40 mg (límite de nivel de cantidad agregado)
  • Artificial Tears Solution
  • Aspirin Suppository 300 mg
  • Atropine Sulfate Ophthalmic Ointment 1%
  • Codeine Sulfate Tablet 15 mg (se agregó límite de nivel de cantidad y límite de edad)
  • Codeine Sulfate Tablet 60 mg (se agregó límite de nivel de cantidad y límite de edad)
  • Dextromethorphan-Guaifenesin Tablet Extended Release 12-hour 60-1200 mg
  • Feverall Sup 325 mg
  • Hydromorphone Suppository 3 mg (límite de nivel de cantidad agregado)
  • Lohist-Dextromethorphan Syrup 5-2-10 mg
  • Lubricant Drops Eye 0.6%
  • Lubricating Drops 0.5%
  • Tusnel C Syrup (se agregó límite de nivel de cantidad y límite de edad)

 

Octubre de 2022

Incorporaciones:

  • Ninguna

Eliminaciones:

  • Ninguna

Otras actualizaciones:

  • Lenalidomide Capsule 2.5 mg
  • Lenalidomide Capsule 5 mg
  • Lenalidomide Capsule 10 mg
  • Lenalidomide Capsule 15 mg
  • Lenalidomide Capsule 20 mg
  • Lenalidomide Capsule 25 mg
  • Varenicline Tartrate Tablet 0.5 mg X 11 & Tablet 1 mg X 42 Pack

 

Septiembre de 2022

Incorporaciones:

  • Phospho-Trin K500 Tablet

Eliminaciones:

  • Hypersal solución para nebulización al 3.5% 

Otras actualizaciones:

  • K-Phos Tablet 500 mg (marca)

 

Agosto de 2022

Incorporaciones:

  • Bicillin L-A Suspension 2400000 Unit/4mL
  • Calamina loción (límite de nivel de cantidad)
  • Calamina-óxido de zinc al 8-8%
  • Doxycycline Monohydrate Tablet 100mg
  • Eplerenone Tablet 25 mg
  • Eplerenone Tablet 50 mg
  • Fenofibrate Tablet 145 mg
  • Fenofibrate Tablet 48 mg
  • Crema de fluocinonida al 0.1%
  • Glucagon Emergency Solution Kit 1 mg/mL (límite de nivel de cantidad)
  • Hidrocortisona acetato ungüento al 1% (límite de nivel de cantidad)
  • Ivermectina loción al 0.5% (límite de nivel de cantidad, terapia escalonada)
  • Metronidazol gel al 1% (límite de nivel de cantidad, terapia escalonada)
  • Olmesartan Medoxomil Tablet 20 mg (límite de nivel de cantidad)
  • Olmesartan Medoxomil Tablet 40 mg (límite de nivel de cantidad)
  • Olmesartan Medoxomil Tablet 5 mg (límite de nivel de cantidad)
  • Olopatadine Hydrochloride Ophthalmic Solution 0.2% (de venta libre)
  • OneTouch Ultra 2 Kit with Device
  • OneTouch Verio Flex System Kit with Device
  • OneTouch Verio Reflect Kit with Device
  • Pataday Solution 0.7% Ophthalmic
  • Permetrina líquida al 1%
  • Champú de sulfito de selenio al 1%
  • Symjepi Solution Prefilled Syringe 0.15 mg/0.3 mL (límite de nivel de cantidad)
  • Symjepi Solution Prefilled Syringe 0.3 mg/0.3 mL (límite de nivel de cantidad)
  • Tetrabenazine Tablet 12.5 mg (se requiere autorización previa, límite de nivel de cantidad)
  • Acetónido de triamcinolona ungüento al 0.05% (límite de nivel de cantidad)
  • Triprolidine Hydrochloride Drops 0.938 mg/mL
  • Triprolidine Hydrochloride Liquid 0.625 mg/mL (Pediaclear PD Liquid)
  • Voriconazole Tablet 200 mg (se requiere autorización previa)
  • Voriconazole Tablet 50 mg (se requiere autorización previa)

Eliminaciones:

  • Adapaleno en crema al 0.1%
  • Amcinonida ungüento al 0.1%
  • Amiodarone Hydrochloride Tablet 100 mg
  • Amiodarone Hydrochloride Tablet 400 mg
  • Amlodipine Besylate-Atorvastatin Calcium Tablet 10-10 mg
  • Amlodipine Besylate-Atorvastatin Calcium Tablet 10-20 mg
  • Amlodipine Besylate-Atorvastatin Calcium Tablet 10-40 mg
  • Amlodipine Besylate-Atorvastatin Calcium Tablet 10-80 mg
  • Amlodipine Besylate-Atorvastatin Calcium Tablet 2.5-10 mg
  • Amlodipine Besylate-Atorvastatin Calcium Tablet 2.5-20 mg
  • Amlodipine Besylate-Atorvastatin Calcium Tablet 2.5-40 mg
  • Amlodipine Besylate-Atorvastatin Calcium Tablet 5-10 mg
  • Amlodipine Besylate-Atorvastatin Calcium Tablet 5-20 mg
  • Amlodipine Besylate-Atorvastatin Calcium Tablet 5-40 mg
  • Amlodipine Besylate-Atorvastatin Calcium Tablet 5-80 mg
  • Amoxicillin & Potassium Clavulanate Tablet Extended Release 12-hour 1000-62.5 mg
  • Baraclude Solution 0.05 mg/mL
  • Benzoyl Peroxide Wash Liquid 2.5%
  • Capzasin-P crema al 0.035%
  • Carbinoxamine Maleate Solution 4 mg/5 mL
  • Carbinoxamine Maleate Tablet 4 mg
  • Cefaclor Capsule 250 mg
  • Cefaclor Capsule 500 mg
  • Cefpodoxime Proxetil For Suspension 100 mg/5 mL
  • Cefpodoxime Proxetil For Suspension 50 mg/5 mL
  • Clemastine Fumarate Tablet 12-Hour 1.34 mg
  • Colesevelam Hydrochloride Packet 3.75 gm 
  • Diltiazem Hydrochloride Extended-Release Capsule Extended Release 12-Hour 60 mg
  • Diltiazem Hydrochloride Extended-Release Capsule Extended Release 12-Hour 90 mg
  • Diphenhydramine Dispersible Tablet 12.5 mg
  • Diphenhydramine Hydrochloride Tablet Chewable 12.5 mg
  • Doxycycline Monohydrate Capsule 150 mg
  • Erythromycin Ethylsuccinate for Suspension 200 mg/5 mL
  • Erythromycin Ethylsuccinate for Suspension 400 mg/5 mL
  • Fexofenadine Hydrochloride Childrens Suspension 30mg/5 mL
  • Flunisolide Nasal Spray 25 mcg/Actuation (0.025%)
  • Fluvastatin Sodium Tablet Extended Release 24-hour 80 mg (base equivalente)
  • Glucagen Hypokit Solution Reconstituted 1 mg
  • Isradipine Capsule 2.5 mg
  • Isradipine Capsule 5 mg
  • Lidocaine Hydrochloride Urethral/Mucosal Gel 2%
  • Kit de lidocaína/prilocaína al 2.5-2.5%
  • Memantine Hydrochloride Oral Solution 2 mg/mL
  • Memantine Hydrochloride Tablet 28 X 5 mg & 21 X 10 mg Titration Pack
  • Methazolamide Tablet 25 mg
  • Methazolamide Tablet 50 mg
  • Metronidazole Capsule 375 mg
  • Nicardipine Capsule 20 mg
  • Nicardipine Capsule 30 mg
  • Nitazoxanide Tablet 500 mg
  • OneTouch Kit Ultra Mini
  • OneTouch Solutions Starter Kit with Well Device
  • Perindopril Erbumine Tablet 2 mg
  • Perindopril Erbumine Tablet 4 mg
  • Perindopril Erbumine Tablet 8 mg
  • Propafenone Capsule Extended Release 12-Hour 325 mg
  • Propafenone Capsule Extended Release 12-Hour 425 mg
  • Propafenone Hydrochloride Extended-Release Capsule Extended Release 12-Hour 225 mg
  • Proxivol gel al 2%
  • Piretrinas-butóxido de piperonilo champú al 0.33-4%
  • Rivastigmine Patch 24 Hour 13.3 mg/24 hour
  • Rivastigmine Patch 24 Hour 4.6 mg/24 hour
  • Rivastigmine Patch 24 Hour 9.5 mg/24 hour
  • Ácido salicílico champú al 6%
  • Santyl Ointment 250 unit/gm
  • Champú de sulfito de selenio al 2.25%
  • Sulfacetamida sódica líquido para limpiar al 10%
  • Vancomycin + Syrspen Sf Hydrochloride Oral Suspension 50 mg/mL (kit de composición)
  • Vancomycin Hydrochloride for Intravenous Solution 1 gm (base equivalente)
  • Vancomycin Hydrochloride for Intravenous Solution 10 gm (base equivalente)
  • Vancomycin Hydrochloride for Intravenous Solution 5 gm (base equivalente)
  • Vancomycin Hydrochloride for Intravenous Solution 500 mg (base equivalente)
  • Vancomycin Hydrochloride Intravenous Solution 1250 mg/250 mL (base equivalente)
  • Vancomycin Hydrochloride Intravenous Solution 1750 mg/350 mL (base equivalente)
  • Vancomycin Hydrochloride Intravenous Solution 750 mg/150 mL (base equivalente)
  • Vemlidy Tablet 25 mg
  • Zafirlukast Tablet 10 mg
  • Zafirlukast Tablet 20 mg

Otras actualizaciones:

  • Acyclovir Capsule 200 mg (límite de nivel de cantidad eliminado)
  • Acyclovir Tablet 400 mg (límite de nivel de cantidad eliminado)
  • Acyclovir Tablet 800 mg (límite de nivel de cantidad eliminado)
  • Austedo Tablet 12 mg (límite de nivel de cantidad agregado)
  • Austedo Tablet 6 mg (límite de nivel de cantidad agregado)
  • Austedo Tablet 9 mg (límite de nivel de cantidad agregado)
  • Ceftriaxone Sodium for Injection 1 gm (se cambió el límite de nivel de cantidad)
  • Ceftriaxone Sodium for Injection 2 gm (se cambió el límite de nivel de cantidad)
  • Ceftriaxone Sodium for Injection 250 mg (se cambió el límite de nivel de cantidad)
  • Ceftriaxone Sodium for Injection 500 mg (se cambió el límite de nivel de cantidad)
  • Ezetimibe Tablet 10 mg (se eliminó la terapia escalonada)
  • Glucagon Emergency Kit 1 mg Injection (se cambió el límite de nivel de cantidad)
  • Gvoke Hypopen Solution Auto-Injector 0.5 mg/0.1 mL (se cambió el límite de nivel de cantidad)
  • Gvoke Hypopen Solution Auto-Injector 1 mg/0.2 mL (se cambió el límite de nivel de cantidad)
  • Gvoke PFS Solution Prefilled Syringe 0.5 mg/0.1 mL (se cambió el límite de nivel de cantidad)
  • Gvoke PFS Solution Prefilled Syringe 1 mg/0.2 mL (se cambió el límite de nivel de cantidad)
  • Olopatadine Hydrochloride Ophthalmic Solution 0.1% (de venta libre) (se eliminó la terapia escalonada)
  • Omega-3-Acid Ethyl Esters Capsule 1 gm (se eliminó la terapia escalonada)
  • Valacyclovir Hydrochloride Tablet 1 gm (límite de nivel de cantidad eliminado)
  • Valacyclovir Hydrochloride Tablet 500 mg (límite de nivel de cantidad eliminado)

 

Julio de 2022

Incorporaciones:

  • Ninguna

Eliminaciones:

  • Ninguna

Otras actualizaciones:

  • Ninguna

 

Junio de 2022

Incorporaciones:

  • Epivir HBV Solution 5 mg/mL (límite de nivel de cantidad)
  • Gvoke Hypopen 1-Pack 0.5 mg/0.1 mL (límite de nivel de cantidad)
  • Gvoke PFS Prefilled Syringe Injection 1 mg/0.2 mL (límite de nivel de cantidad)
  • Lamivudine Tablet 100 mg (límite de nivel de cantidad)
  • Pregabalin Capsule 200 mg (se requiere autorización previa, límite de nivel de cantidad)

Eliminaciones:

  • Ninguna

Otras actualizaciones:

  • Ninguna

 

Mayo de 2022

Incorporaciones:

  • Ozempic (2 mg/Dose) 8 mg/3 mL (límite de nivel de cantidad, terapia escalonada)
  • Triumeq PD Tablet 60-5-30 mg (se requiere autorización previa, límite de nivel de cantidad)

Eliminaciones:

  • Ninguna

Otras actualizaciones:

  • Ninguna

 

Abril de 2022

Incorporaciones:

  • Descovy Tablet 120-15 mg (se requiere autorización previa, límite de nivel de cantidad)

Eliminaciones:

  • Ninguna

Otras actualizaciones:

  • Ninguna

 

Marzo de 2022

Incorporaciones:

  • Brimonidine Tartrate-Timolol Maleate Ophthalmic Solution 0.2-0.5% (límite de nivel de cantidad, terapia escalonada)
  • Maraviroc Tablet 150 mg
  • Maraviroc Tablet 300 mg
  • Systane Gel, gotas 0.4-0.3%

Eliminaciones:

  • Combigan Ophthalmic Solution 0.2-0.5%
  • Gotas para el alivio del ojo seco 0.4-0.3%
  • Selzentry Tablet 150 mg
  • Selzentry Tablet 300 mg

Otras actualizaciones:

  • Ninguna

 

Febrero de 2022

Incorporaciones:

  • Dexcom G5 Kit receptor móvil (autorización previa, límite de cantidad)
  • Dexcom G5 Kit receptor móvil (se requiere autorización previa, límite de nivel de cantidad)
  • Kit Dexcom G5 Mobile/G4 Platinum Sensor (se requiere autorización previa, límite de nivel de cantidad)
  • Dexcom G6 Receptor (se requiere autorización previa, límite de nivel de cantidad)
  • Dexcom G6 Sensor (se requiere autorización previa, límite de nivel de cantidad)
  • Dexcom G6 Transmisor (se requiere autorización previa, límite de nivel de cantidad)
  • Dispositivo de lectura Freestyle Libre 14 Day (se requiere autorización previa, límite de nivel de cantidad)
  • Sensor Freestyle Libre 14 Day (se requiere autorización previa, límite de nivel de cantidad)
  • Dispositivo de lectura Freestyle Libre 2 (se requiere autorización previa, límite de nivel de cantidad)
  • Sensor Freestyle Libre 2 (se requiere autorización previa, límite de nivel de cantidad)
  • Dispositivo de lectura Freestyle Libre (se requiere autorización previa, límite de nivel de cantidad)
  • Sistema de sensores Freestyle Libre (se requiere autorización previa, límite de nivel de cantidad)
  • Levocetirizine Tablet 5 mg (límite de nivel de cantidad)
  • Naloxone Nasal Liquid 4 mg/0.1 mL (genérico)
  • Norditropin Flexpro Injection 10 mg/1.5 mL (se requiere autorización previa)
  • Norditropin Flexpro Injection 15 mg/1.5 mL (se requiere autorización previa)
  • Norditropin Flexpro Injection 30 mg/3 mL (se requiere autorización previa)
  • Norditropin Flexpro Injection 5 mg/1.5 mL (se requiere autorización previa)
  • Ziextenzo (se requiere autorización previa)

Eliminaciones:

  • Diphenhydramine Elixir 12.5 mg/5 mL
  • Estradiol crema vaginal 0.1 mg/g
  • Felbamate Suspension 600 mg/5 mL
  • Felbamate Tablet 400 mg
  • Felbamate Tablet 600 mg
  • Megestrol Suspension 625 mg/5 mL
  • Omnitrope Injection 5.8 mg
  • Udenyca Injection 6 mg/0.6 mL

Otras actualizaciones:

  • Diphenhydramine Hydrochloride Liquid 12.5 mg/5 mL (límite de nivel de cantidad agregado)
  • Eliquis Deep Vein Thrombosis/Pulmonary Embolism Starter Pack Tablet 5 mg (se requiere autorización previa eliminado)
  • Eliquis Tablet 2.5 mg (se requiere autorización previa eliminado)
  • Eliquis Tablet 5 mg (se requiere autorización previa eliminado)
  • Promethazine Hydrochloride Syrup 6.25 mg/5 mL (límite de nivel de cantidad agregado)
  • Xarelto 10 mg (se requiere autorización previa eliminado)
  • Xarelto 15 mg (se requiere autorización previa eliminado)
  • Xarelto 20 mg (se requiere autorización previa eliminado)
  • Xarelto Starter Pack 15/20 mg (se requiere autorización previa eliminado)

 

Enero de 2022

Incorporaciones:

  • Etravirine Tablet 100 mg (se requiere autorización previa)
  • Etravirine Tablet 200 mg (se requiere autorización previa)
  • Gvoke Kit Solution 1 mg/0.2 mL (límite de nivel de cantidad)

Eliminaciones:

  • Intelence Tablet 100 mg
  • Intelence Tablet 200 mg

Otras actualizaciones:

  • Ninguna

 

Diciembre de 2021

Incorporaciones:

  • Esomeprazole Tablet Delayed Release 20 mg
  • Everolimus Tablet 10 mg (se requiere autorización previa)
  • Insulin Glargine-YFGN Solution Vial 100 unit/mL
  • Insulin Glargine-YFGN Solution Pen-Injector 100 unit/mL
  • Lopinavir-Ritonavir Tablet 100-25 mg (se requiere autorización previa)
  • Lopinavir-Ritonavir Tablet 200-25 mg (se requiere autorización previa)
  • Mavyret Packet 50-20 mg (se requiere autorización previa)

Eliminaciones:

  • Afinitor Tablet 10 mg
  • Kaletra Tablet 100-25 mg
  • Kaletra Tablet 200-25 mg
  • Semglee Pen-Injector 100 unit/mL
  • Semglee Vial (Solution) 100 unit/mL

Otras actualizaciones:

  • Ninguna

 

Noviembre de 2021

Incorporaciones:

  • Ninguna

Eliminaciones:

  • Ninguna

Otras actualizaciones:

  • Ninguna

 

Octubre de 2021

Incorporaciones:

  • Sunitinib Capsule 12.5 mg (se requiere autorización previa, límite de nivel de cantidad)
  • Sunitinib Capsule 25 mg (se requiere autorización previa, límite de nivel de cantidad)
  • Sunitinib Capsule 37.5 mg (se requiere autorización previa, límite de nivel de cantidad)
  • Sunitinib Capsule 50 mg (se requiere autorización previa, límite de nivel de cantidad)

Eliminaciones:

  • Sutent Capsule 12.5 mg (marca)
  • Sutent Capsule 25 mg (marca)
  • Sutent Capsule 37.5 mg (marca)
  • Sutent Capsule 50 mg (marca)

Otras actualizaciones:

  • Ninguna

 

Septiembre de 2021

Incorporaciones:

  • Ninguna

Eliminaciones:

  • Ninguna

Otras actualizaciones:

  • Ninguna

 

Agosto de 2021

Incorporaciones:

  • Baqsimi Powder 3 mg/Dose (límite de nivel de cantidad)
  • Endari Powder 5 gm (se requiere autorización previa)
  • Inlyta Tablet 1 mg (se requiere autorización previa, límite de nivel de cantidad)
  • Inlyta Tablet 5 mg (se requiere autorización previa, límite de nivel de cantidad)
  • Nayzilam Spray 5 mg (se requiere autorización previa, límite de nivel de cantidad)
  • Pregabalin Capsule 100 mg (se requiere autorización previa, límite de nivel de cantidad)
  • Pregabalin Capsule 150 mg (se requiere autorización previa, límite de nivel de cantidad)
  • Pregabalin Capsule 225 mg (se requiere autorización previa, límite de nivel de cantidad)
  • Pregabalin Capsule 25 mg (se requiere autorización previa, límite de nivel de cantidad)
  • Pregabalin Capsule 300 mg (se requiere autorización previa, límite de nivel de cantidad)
  • Pregabalin Capsule 50 mg (se requiere autorización previa, límite de nivel de cantidad)
  • Pregabalin Capsule 75 mg (se requiere autorización previa, límite de nivel de cantidad)
  • Prolia solución (se requiere autorización previa, límite de nivel de cantidad)
  • Semglee Injection 100-Unit Pen-Injector
  • Semglee Injection 100-Unit Vial Solution
  • Sofosbuvir-Velpatasvir Tablet 400-100 mg (se requiere autorización previa, límite de nivel de cantidad)

Eliminaciones:

  • Citrato de cafeína en polvo
  • Ibrance Capsule 100 mg
  • Ibrance Capsule 125 mg
  • Ibrance Capsule 75 mg
  • Lidocaína-hidrocortisona acetato crema al 3-0.5%
  • Methoxsalen Rapid Capsule 10 mg
  • Nexavar Tablet 200 mg

Otras actualizaciones:

  • Ninguna

 

Julio de 2021

Incorporaciones:

  • Ninguna

Eliminaciones:

  • Ninguna

Otras actualizaciones:

  • Ninguna

 

Junio de 2021

Incorporaciones:

  • Ninguna

Eliminaciones:

  • Linzess Capsule 72 mcg
  • Linzess Capsule 145 mcg
  • Linzess Capsule 290 mcg

Otras actualizaciones:

  • Trulicity Injection 0.75 mg/0.5 mL (límite de nivel de cantidad agregado)
  • Trulicity Injection 1.5 mg/0.5 mL (límite de nivel de cantidad agregado)
  • Trulicity Injection 3 mg/0.5 mL (límite de nivel de cantidad agregado)
  • Trulicity Injection 4.5 mg/0.5 mL (límite de nivel de cantidad agregado)

 

Mayo de 2021

Incorporaciones:

  • Ninguna

Eliminaciones:

  • Ninguna

Otras actualizaciones:

  • Ninguna

 

Abril de 2021

Incorporaciones:

  • Brinzolamida suspensión oftálmica al 1% (límite de nivel de cantidad, terapia escalonada)
  • Azopt suspensión oftálmica al 1%

 

Marzo de 2021

Incorporaciones:

  • Bevespi Aerosphere 9-4.8 mcg (límite de nivel de cantidad)
  • Cequa Solution 0.09% Preservative Free (se requiere autorización previa)
  • Doxycycline Hyclate Capsule 100 mg
  • Doxycycline Hyclate Capsule 50 mg
  • Doxycycline Hyclate Tablet 100 mg
  • Esbriet Capsule 267 mg (se requiere autorización previa)
  • Esbriet Tablet 267 mg (se requiere autorización previa)
  • Esbriet Tablet 801 mg (se requiere autorización previa)
  • Fluticasone/Salmeterol Aerosol 100 mcg/50 mcg (límite de nivel de edad, límite de nivel de cantidad)
  • Hizentra Injection 1 gm/5 mL (se requiere autorización previa)
  • Hizentra Injection 2 gm/10 mL (se requiere autorización previa)
  • Hizentra Injection 2 gm/10 mL (se requiere autorización previa)
  • Hizentra Injection 4 gm/20 mL (se requiere autorización previa)
  • Hizentra Solution 20% (se requiere autorización previa)
  • Hizentra Vial 10 gm/50 mL (se requiere autorización previa)
  • Hizentra Vial 1 gm/5 mL (se requiere autorización previa)
  • Icosapent Capsule 1 gm (se requiere autorización previa, límite de nivel de cantidad)
  • Myleran Tablet 2 mg
  • Ocrevus Injection 300 mg/10 mL (se requiere autorización previa, límite de nivel de cantidad)
  • Potassium-Sodium Citrates & Citric Acid Solution 550-500-334 mg/5 mL
  • Privigen Injection 40 gm (se requiere autorización previa)
  • Rabeprazole Tablet 20 mg (límite de nivel de cantidad)
  • Sodium Citrate & Citric Acid Solution 500-334 mg/5 mL
  • Trulicity Injection 0.75 mg/0.5 mL (se requiere tratamiento escalonado)
  • Trulicity Injection 1.5 mg/0.5 mL (se requiere tratamiento escalonado)
  • Trulicity Injection 3 mg/0.5 mL (se requiere tratamiento escalonado)
  • Trulicity Injection 4.5 mg/0.5 mL (se requiere tratamiento escalonado)
  • Tukysa Tablet 150 mg (se requiere autorización previa)
  • Tukysa Tablet 50 mg (se requiere autorización previa)
  • Valtoco Liquid 15 mg (límite de nivel de cantidad)
  • Valtoco Liquid 20 mg (límite de nivel de cantidad)
  • Valtoco Spray 10 mg (límite de nivel de cantidad)
  • Valtoco Spray 5 mg (límite de nivel de cantidad)
  • Visco-3 Injection 25/2.5 mL (se requiere autorización previa)

Eliminaciones:

  • Anoro Ellipta Aerosolizer 62.5-25 mcg
  • Atrovent HFA Aerosol 17 mcg
  • Breo Ellipta Inhaler 100-25 mcg
  • Breo Ellipta Inhaler 200-25 mcg
  • Cefaclor for Suspension 125 mg/5 mL
  • Cefaclor for Suspension 250 mg/5 mL
  • Cefaclor for Suspension 375 mg/5 mL
  • Clarithromycin Tablet Extended Release 24-hour 500 mg
  • Combivent Aerosol 20 mcg-100 mcg
  • Diazepam Concentrate 5 mg/mL
  • Doxycycline Monohydrate Tablet 100 mg
  • Doxycycline Monohydrate Tablet 150 mg
  • Doxycycline Monohydrate Tablet 50 mg
  • Doxycycline Monohydrate Tablet 75 mg
  • Epogen Injection 10000 units/mL
  • Epogen Injection 2000 units/mL
  • Epogen Injection 20000 units/mL
  • Epogen Injection 3000 units/mL
  • Epogen Injection 4000 units/mL
  • Flebogamma Injection 10 gm/200 mL
  • Flebogamma Injection Dif 5%
  • Fulphila Injection 6 mg/0.6 mL
  • Hyalgan Injection 20 mg/2 mL
  • Hyoscyamine Drops 0.125 mg/mL
  • Janumet Tablet 50-1000 mg
  • Janumet Tablet 50-500 mg
  • Janumet Extended-Release Tablet 100-1000 mg
  • Janumet Extended-Release Tablet 50-1000 mg
  • Janumet Extended-Release Tablet 50-500 mg
  • Januvia Tablet 100 mg
  • Januvia Tablet 25 mg
  • Januvia Tablet 50 mg
  • Nivestym Injection 300 mcg/0.5 ml
  • Nivestym Injection 300 mcg
  • Nivestym Injection 480 mcg/0.8 ml
  • Nivestym Injection 480 mcg
  • Ofev Capsule 100 mg
  • Ofev Capsule 150 mg
  • Verzenio Tablet 100 mg
  • Verzenio Tablet 150 mg
  • Verzenio Tablet 200 mg
  • Verzenio Tablet 50 mg
  • Victoza Injection 18 mg/3 mL

Otras actualizaciones:

  • Albuterol Aerosol HFA (límite de nivel de cantidad agregado)
  • Arnuity Ellipta Inhaler 100 mcg (límite de nivel de cantidad agregado)
  • Arnuity Ellipta Inhaler 200 mcg (límite de nivel de cantidad agregado)
  • Arnuity Ellipta Inhaler 50 mcg (límite de nivel de cantidad agregado)
  • Azithromycin Suspension 100 mg/5 mL (se agregó límite de edad)
  • Azithromycin Suspension 200 mg/5 mL (se agregó límite de edad)
  • Cefadroxil Suspension 250 mg/5 mL (se agregó límite de edad)
  • Cefadroxil Suspension 500 mg/5 mL (se agregó límite de edad)
  • Cefdinir Suspension 125 mg/5 mL (se agregó límite de edad)
  • Cefdinir Suspension 250 mg/5 mL (se agregó límite de edad)
  • Cefpodoxime Proxetil Suspension 100 mg/5 mL (se agregó límite de edad)
  • Cefpodoxime Proxetil Suspension 50 mg/5 mL (se agregó límite de edad)
  • Cefprozil Suspension 125 mg/5 mL (se agregó límite de edad)
  • Cefprozil Suspension 250 mg/5 mL (se agregó límite de edad)
  • Cephalexin Suspension 125 mg/5 mL (se agregó límite de edad)
  • Cephalexin Suspension 250 mg/5 mL (se agregó límite de edad)
  • Clarithromycin Suspension 125 mg/5 mL (se agregó límite de edad)
  • Clarithromycin Suspension 250 mg/5 mL (se agregó límite de edad)
  • Extavia Injection 0.3 mg (límite de nivel de cantidad agregado)
  • Gilenya Capsule 0.5 mg (límite de nivel de cantidad agregado)
  • Glatiramer Injection 20 mg/mL (límite de nivel de cantidad agregado)
  • Glatiramer Injection 40 mg/mL (límite de nivel de cantidad agregado)
  • Juluca Tablet 50-25 mg (autorización previa agregada)
  • Levalbuterol Aerosol 45 mcg/Actuation (límite de nivel de cantidad agregado)
  • Levofloxacin Solution 25 mg/mL (se agregó límite de edad)
  • Neomycin-Polymyxin-Dexamethasone Ophthalmic Ointment 0.1% (límite de nivel de cantidad agregado)
  • Ondansetron Tablet Dispersible 4 mg Oral (límite de nivel de cantidad agregado)
  • Ondansetron Tablet Dispersible 8 mg Oral (límite de nivel de cantidad agregado)
  • Phenylephrine Hydrochloride Ophthalmic Solution 2.5% (límite de nivel de cantidad agregado)
  • Rebif Injection 22 mcg/0.5 mL (límite de nivel de cantidad agregado)
  • Rebif Injection 44 mcg/0.5 mL (límite de nivel de cantidad agregado)
  • Rebif Rebidose Injection 22 mcg/0.5 mL (límite de nivel de cantidad agregado)
  • Rebif Rebidose Injection 44 mcg/0.5 mL (límite de nivel de cantidad agregado)
  • Rebif Rebidose Injection Titration (límite de nivel de cantidad agregado)
  • Rebif Titration Injection Pack (límite de nivel de cantidad agregado)
  • Santyl Ointment 250 unit/gm (límite de nivel de cantidad agregado)

 

Febrero de 2021

Incorporaciones:

  • Ninguna

Eliminaciones:

  • Ninguna

Otras actualizaciones:

  • Ninguna

 

Enero de 2021

Incorporaciones:

  • Retacrit Injection 20000 units (se requiere autorización previa)

Eliminaciones:

  • Ninguna

Otras actualizaciones:

  • Ninguna

 

Diciembre de 2020

Incorporaciones:

  • Trelegy Ellipta 200-62.5-25 mcg/Inhaler (límite de nivel de cantidad, se requiere terapia escalonada)

Eliminaciones:

  • Ninguna

Otras actualizaciones:

  • Ninguna

 

Noviembre de 2020

Incorporaciones:

  • Dimethyl Fumarate Capsule 120 mg Delayed Release (límite de nivel de cantidad, se requiere autorización previa)
  • Dimethyl Fumarate Capsule 240 mg Delayed Release (límite de nivel de cantidad, se requiere autorización previa)
  • Dimethyl Fumarate Capsule Delayed Release Starter Pack 120 mg & 240 mg (límite de nivel de cantidad, se requiere autorización previa)
  • Emtricitabine Capsule 200 mg (se requiere autorización previa)

Eliminaciones:

  • Emtriva Capsule 200 mg
  • Tecfidera Capsule 120 mg Delayed Release
  • Tecfidera Capsule 240 mg Delayed Release
  • Tecfidera Capsule Delayed Release Starter Pack 120 mg & 240 mg

Otras actualizaciones:

  • Ninguna

 

Octubre de 2020

Incorporaciones:

  • Efavirenz-Lamivudine-Tenofovir Disoproxil Fumarate Tablet 400-300-300 mg
  • Efavirenz-Lamivudine-Tenofovir Disoproxil Fumarate Tablet 600-300-300 mg

Eliminaciones:

  • Symfi Lo Tablet 400-300-300 mg
  • Symfi Tablet 600-300-300 mg

Otras actualizaciones:

  • Ninguna

 

Septiembre de 2020

Incorporaciones:

  • Abiraterone Tablet 250 mg (se requiere autorización previa)
  • Alecensa Capsule 150 mg (se requiere autorización previa)
  • Austedo Tablet 5 mg, 9 mg, 12 mg (se requiere autorización previa)
  • Budesonide Capsule 3 mg requiere terapia escalonada, límite de nivel de cantidad)
  • Caprelsa Tablet 100 mg, 300 mg (se requiere autorización previa)
  • Cinacalcet Tablet 30 mg, 60 mg, 90 mg (se requiere autorización previa)
  • Cyclophosphamide Capsule 25 mg, 50 mg
  • Enbrel Injection 25 mg (se requiere autorización previa, límite de nivel de cantidad)
  • Erivedge Capsule 150 mg (se requiere autorización previa)
  • Gilotrif Tablet 20 mg, 30 mg, 40 mg (se requiere autorización previa)
  • Jakafi Tablet 5 mg, 10 mg, 15 mg, 20 mg, 25 mg (se requiere autorización previa)
  • Kalydeco Pak 25 mg, 50 mg, 75 mg (se requiere autorización previa)
  • Kalydeco Tablet 150 mg (se requiere autorización previa)
  • Lenvima Capsule 4 mg, 8 mg, 10 mg, 12 mg, 14 mg, 18 mg, 20 mg, 24 mg (se requiere autorización previa)
  • Linezolid Tablet 600 mg (se requiere autorización previa)
  • Mekinist Tablet 0.5 mg, 2 mg (se requiere autorización previa)
  • Ofev Capsule 100 mg, 150 mg (se requiere autorización previa)
  • Repatha Injection 140 mg/mL, 420 mg/3.5 mL (se requiere autorización previa)
  • Rydapt Capsule 25 mg (se requiere autorización previa)
  • Symdeko Tablet 50-75 mg, 100-150 mg (se requiere autorización previa)
  • Tafinlar Capsule 50 mg, 75 mg (se requiere autorización previa)
  • Kit de inicio de Venclexta (se requiere autorización previa)
  • Venclexta Tablet 10 mg, 50 mg, 100 mg (se requiere autorización previa)
  • Xolair Injection 75 mg/0.5 mL, 150 mg/mL (se requiere autorización previa)
  • Zykadia Capsule 150 mg (se requiere autorización previa)

Eliminaciones:

  • Ninguna

Otras actualizaciones:

  • Soliris Injection 10 mg/mL (se requiere autorización previa)
  • Inhibidores de la bomba de protones (límite de nivel de cantidad)

 

Agosto de 2020

Incorporaciones:

  • Amitiza Capsule 8 mcg, 24 mcg (se requiere autorización previa, límite de nivel de cantidad)
  • Buprenorphine Weekly Patch 5 mcg, 7.5 mcg, 10 mcg, 15 mcg, 20 mcg (se requiere autorización previa, límite de nivel de cantidad)
  • Diclofenaco solución sódica al 1.5% (requiere tratamiento escalonado, límite de nivel de cantidad)
  • Ibrance Capsule 75 mg, 100 mg, 125 mg (se requiere autorización previa, límite de nivel de cantidad)
  • Lynparza Tablet 10 mg, 15 mg (se requiere autorización previa, límite de nivel de cantidad)
  • Omeprazole Over the Counter Tablet 20 mg (genérico)
  • Poly-Vi-Sol Solution 50 mg/mL
  • Solifenacin Succinate Tablet 5 mg, 10 mg (terapia escalonada, límite de nivel de cantidad)
  • Symproic Tablet 0.2 mg (se requiere autorización previa, límite de nivel de cantidad)
  • Testosterone Transdermal Solution 30mg/Actuation (se requiere autorización previa, límite de nivel de cantidad)
  • Tivicay PD Tablet 5 mg (se requiere confirmación de diagnóstico, límite de edad)
  • Trelegy Ellipta (tratamiento escalonado, límite de nivel de cantidad)
  • Solución Tri-Vi-Sol A/C/D

Eliminaciones:

  • Cimduo Tablet 300-300 mg
  • Acetónido de fluocinolona solución al 0.01%
  • Fluorouracil crema al 0.5%
  • Humulin 70/30
  • Humulin N
  • Humulin R
  • Kitabis Nebule Solution 300 mg/5 mL
  • Naproxen Sodium Tablet 275 mg
  • Nimodipine Capsule 30 mg
  • Prilosec Over the Counter Tablet 20 mg (marca)
  • Targretin en gel al 1%
  • Tolmetin Sodium Capsule 400 mg
  • Tolmetin Sodium Tablet 200 mg, 600 mg

Otras actualizaciones:

  • Adapalene Gel 0.1% (se eliminó el tratamiento escalonado del producto recetado)
  • Polvo para el pie de atleta (nitrato de miconazol) al 2% (límite de nivel de cantidad)
  • Auryxia Tablet 210 mg (se requiere tratamiento escalonado)
  • Dipropionato de betametasona crema aumentada al 0.05% (límite de nivel de cantidad)
  • Dipropionato de betametasona crema al 0.05% (límite de nivel de cantidad)
  • Dipropionato de betametasona loción al 0.05% (límite de nivel de cantidad)
  • Valerato de betametasona crema al 0.1% (límite de nivel de cantidad)
  • Valerato de betametasona loción al 0.1% (límite de nivel de cantidad)
  • Valerato de betametasona ungüento al 0.1% (límite de nivel de cantidad)
  • Butenafine Hydrochloride Cream 1% (límite de nivel de cantidad)
  • Candesartan Cilexetil–Hydrochlorothiazide Tablet 16-12.5 mg, 32-12.5 mg, 32-25 mg (se requiere tratamiento escalonado)
  • Candesartan Cilexetil Tablet 4 mg, 8 mg, 16 mg, 32 mg (se requiere tratamiento escalonado)
  • Acetónido de fluocinolona crema al 0.77% (límite de nivel de cantidad)
  • Ciclopiroxolamina suspensión al 0.77% (límite de nivel de cantidad)
  • Ciclopirox champú al 1% (límite de nivel de cantidad)
  • Ciclopirox solución al 8% (límite de nivel de cantidad)
  • Ciprofloxacin Hydrochloride Otic Solution 0.2% (límite de nivel de cantidad)
  • Fosfato de clindamicina en gel al 1% (límite de nivel de cantidad)
  • Fosfato de clindamicina loción al 1% (límite de nivel de cantidad)
  • Fosfato de clindamicina solución al 1% (límite de nivel de cantidad)
  • Fosfato de clindamicina algodones al 1% (límite de nivel de cantidad)
  • Clotrimazol crema al 1% (límite de nivel de cantidad)
  • Clotrimazol solución al 1% (límite de nivel de cantidad)
  • Clotrimazol-betametasona crema al 1 - 0.05% (límite de nivel de cantidad)
  • Disulfiram Tablet 250 mg, 500 mg (límite de nivel de cantidad)
  • Ear Drops (Carbamide Peroxide) Otic Solution 6.5% (límite de nivel de cantidad)
  • Eritromicina en toallitas al 2% (límite de nivel de cantidad)
  • Eritromicina en gel al 2% (límite de nivel de cantidad)
  • Eritromicina solución al 2% (límite de nivel de cantidad)
  • Flunisolide Nasal Solution 25 mcg/Actuation (se requiere tratamiento escalonado)
  • Fluocinonida crema al 0.05% (límite de nivel de cantidad)
  • Fluocinonida solución al 0.05% (límite de nivel de cantidad)
  • Fluvastatin Sodium Capsule 20 mg, 40 mg (se requiere tratamiento escalonado)
  • Hidrocortisona crema al 0.5%, 1%, 2.5% (límite de nivel de cantidad)
  • Hidrocortisona loción al 1%, 2.5% (límite de nivel de cantidad)
  • Hidrocortisona ungüento al 0.5%, 1%, 2.5% (límite de nivel de cantidad)
  • Hydrocortisone-Acetic Acid Otic Solution 1-2% (límite de nivel de cantidad)
  • Ketoconazol crema al 2% (límite de nivel de cantidad)
  • Ketoconazol champú al 2% (límite de nivel de cantidad)
  • Lidocaína ungüento al 5% (límite de nivel de cantidad)
  • Linzess Capsule 72 mcg, 145 mcg, 290 mcg (se requiere autorización previa)
  • Liothyronine Sodium Tablet 25 mcg (límite de nivel de cantidad)
  • Nitrato de miconazol aerosol y polvo al 2% (límite de nivel de cantidad)
  • Nitrato de miconazol crema al 2% (límite de nivel de cantidad)
  • Furoato de mometasona crema al 0.1% (límite de nivel de cantidad)
  • Furoato de mometasona ungüento al 0.1% (límite de nivel de cantidad)
  • Furoato de mometasona solución al 0.1% (límite de nivel de cantidad)
  • Naltrexone Tablet 50mg (límite de nivel de cantidad)
  • Neomycin-Polymyxin-Hydrocortisone Otic Solution 1% (límite de nivel de cantidad)
  • Neomycin-Polymyxin-Hydrocortisone Otic Suspension 3.5 mg/mL-10000 unit/mL (límite de nivel de cantidad)
  • Nystatin Cream 100,000 units/gm (límite de nivel de cantidad)
  • Nystatin Ointment 100,000 units/gm (límite de nivel de cantidad)
  • Nystatin Powder 100,000 units/gm (límite de nivel de cantidad)
  • Ofloxacin Otic Solution 0.3% (límite de nivel de cantidad)
  • Permetrina crema al 5% (límite de nivel de cantidad)
  • Prednicarbato ungüento al 0.1% (límite de nivel de cantidad)
  • Inhibidores de la bomba de protones (límite de nivel de cantidad)
  • Ropinirole Hydrochloride Extended-Release Tablet 2 mg, 4 mg, 8 mg, 6 mg, 12 mg (se requiere tratamiento escalonado)
  • Solución de fuerza máxima para aliviar el cuero cabelludo (hidrocortisona al 1%) (límite de nivel de cantidad)
  • Líquido de fuerza máxima para matar los piojos (piretrina-butóxido de piperonilo) al 0.33 - 4% (límite de nivel de cantidad)
  • Sulfacetamida sódica (acné) loción al 10% (límite de nivel de cantidad)
  • Terbinafine Hydrochloride Cream 1% (límite de nivel de cantidad)
  • Testosterona en gel al 1.62% (se requiere autorización previa, límite de nivel de cantidad)
  • Tolnaftato crema al 1% (límite de nivel de cantidad)
  • Acetónido de triamcinolona crema al 0.025%, 0.1%, 0.5% (límite de nivel de cantidad)
  • Acetónido de triamcinolona loción al 0.025%, 0.1% (límite de nivel de cantidad)
  • Acetónido de triamcinolona ungüento al 0.025%, 0.05% (límite de nivel de cantidad)

 

Julio de 2020

Incorporaciones:

  • Gvoke PFS Pre Filled Syringe Injection 0.5 mg/0.1 mL (límite de nivel de cantidad)
  • HM Urinary Pain Relief (Phenazopyridine) Tablet 99.5 mg

 

Junio de 2020

Incorporaciones:

  • Medicamento para el acné loción (peróxido de benzoilo) al 10%
  • Alahist D Tablet
  • Atovaquone-Proguanil Tablet (límite de nivel de cantidad)
  • Claravis Capsule 10 mg, 20 mg, 30 mg, 40 mg (terapia escalonada, límite de nivel de cantidad)
  • Dovato Tablet 50-300 mg (se requiere confirmación de diagnóstico, límite de nivel de cantidad)
  • Gvoke Hypopen inyección (límite de nivel de cantidad)
  • Isotretinoin Capsule 10 mg, 20 mg, 30 mg, 40 mg (terapia escalonada, límite de nivel de cantidad)
  • Tiña inguinal/aerosol para el pie de atleta (tolnaftato) polvo en aerosol al 1% (límite de nivel de cantidad)
  • Phenazopyridine Tablet 95 mg
  • Primaquine Tablet 26.3 mg (límite de nivel de cantidad)
  • Tolnaftato polvo al 1% (límite de nivel de cantidad)

Eliminaciones:

  • Clotrimazole Solution 1% - prescription (se eliminó la terapia escalonada)

 

Mayo de 2020

Incorporaciones:

  • Dexamethasone Concentrate Solution 1 mg/mL
  • Dexamethasone Vial 4 mg/mL, 10 mg/mL, 20 mg/5 mL, 120 mg/30 mL
  • Hydrocortisone Sodium Succinate PF Vials 100 mg, 250 mg, 500 mg, 1000 mg
  • Champú con piretrina y butóxido de piperonilo al 0.33-4% (límite de nivel de cantidad)
  • Pyrimethamine Tablet 25 mg (se requiere autorización previa)

Eliminaciones:

  • Ala Scalp loción al 2%
  • Daraprim Tablet 25 mg (marca)

 

Abril de 2020

Incorporaciones:

  • Aripiprazole Tablet 2 mg, 5 mg, 10 mg, 15 mg, 20 mg, 30 mg (límite de edad, límite de nivel de cantidad)
  • Budesonide-Formoterol Inhaler 80-4.5 mcg, 160-4.5 mcg (límite de nivel de cantidad)
  • Novolin R FlexPen 100 units/mL
  • Omeprazole Disintegrating Tablet 20 mg (límite de nivel de cantidad)
  • Orkambi Granules 100-125 mg, 200-125 mg (se requiere autorización previa)
  • Orkambi Tablet 100-125 mg, 200-125 mg (se requiere autorización previa)
  • Tramadol Tablet 100 mg (límite de nivel de cantidad)

Eliminaciones:

  • Carafate Suspension 1 gm/10 mL (marca)

 

Marzo de 2020

Incorporaciones:

  • Mesalamine Capsule 0.375 gm
  • Penicillamine Tablet 250 mg (se requiere autorización previa, límite de nivel de cantidad)

Eliminaciones:

  • Apriso Capsule 0.375 gm (marca)

Otras actualizaciones:

  • Prenatal Vitamin Tablet (límite de nivel de cantidad)

 

Febrero de 2020

Incorporaciones:

  • Bimatoprost solución oftálmica al 0.03% (se requiere terapia escalonada)
  • Ethinyl Estradiol–Etonogestrel Ring 0.015 mg-0.12 mg (límite de nivel de cantidad)
  • Everolimus Tablet 2.5 mg, 5 mg, 7 mg (se requiere autorización previa)
  • Liletta Intrauterine Device 19.5 mcg/day

Eliminaciones:

  • Afinitor Tablet 2.5 mg, 5 mg, 7.5 mg (marca)
  • Alprazolam Concentrate Solution 1 mg/mL
  • Chlorothiazide Tablet
  • Demeclocycline Tablet
  • Doxycycline Monohydrate Tablet 150 mg
  • First-Vanco Solution 25 mg/mL, 50 mg/mL
  • Homatropina solución oftálmica al 5%
  • Kyleena Intrauterine Device
  • Methyclothiazide Tablet 5 mg
  • Mirena Intrauterine Device
  • Alivio líquido contra las náuseas
  • Nizatidine Solution 15 mg/mL
  • Nuvaring (marca)
  • Phospholine solución oftálmica al 0.125%
  • Propantheline Capsule 15 mg
  • Rabeprazole Enteric Coated Capsule 20 mg
  • Ranitidine Capsule 150 mg, 300 mg
  • Skyla Intrauterine Device

Otras actualizaciones:

  • Atropina ungüento oftálmico al 1% (límite de nivel de cantidad)
  • Atropina solución oftálmica al 1% (límite de nivel de cantidad)
  • Buspirone Tablet 5 mg, 7.5 mg, 10 mg, 15 mg (límite de edad)
  • Combigan solución oftálmica al 0.5/0.5% (límite de nivel de cantidad)
  • Diazepam Concentrate 5 mg/mL (límite de nivel de cantidad)
  • Diazepam solución oral (límite de nivel de cantidad)
  • Diazepam Tablet 2 mg, 5 mg, 10 mg (límite de nivel de cantidad)
  • Divalproex Extended-Release Tablet 250 mg, 500 mg (se requiere autorización previa)
  • Dorzolamida-Timolol solución oftálmica al 22.3-6.8% (límite de nivel de cantidad, se requiere terapia escalonada)
  • Doxycycline Monohydrate Suspension 25 mg/5 mL (límite de edad)
  • Granisetron Tablet 1 mg (se requiere tratamiento escalonado)
  • Hydroxyzine Pamoate Capsule 25 mg, 50 mg, 100 mg (límite de nivel de cantidad)
  • Hydroxyzine Tablet 50 mg (límite de nivel de cantidad)
  • Levofloxacina solución oftálmica al 0.5% (límite de nivel de cantidad)
  • Lorazepam Concentrate 2 mg/mL (límite de edad, límite de nivel de cantidad)
  • Memantine Tablet 5 mg, 10 mg (límite de nivel de cantidad)
  • Methazolamide Tablet 25 mg, 50 mg (se requiere tratamiento escalonado)
  • Natacyn suspensión oftálmica al 5% (límite de nivel de cantidad)
  • Tazaroteno crema al 1% (se requiere terapia escalonada)
  • Timolol solución oftálmica en gel al 0.25%, 0.5% (límite de nivel de cantidad)
  • Trifluridina solución oftálmica al 1% (límite de nivel de cantidad)

 

 

Enero de 2020

Incorporaciones:

  • Buprenorphine-Naloxone Film 2-0.5 mg, 4-1 mg, 8-2 mg, 12-3 mg (límite de nivel de cantidad)

Eliminaciones:

  • Ventolin HFA Inhaler (Brand name)

 

 

Diciembre de 2019

Eliminaciones:

  • PreNata Chewable Tablet 29-1 mg

 

 

Noviembre de 2019

Sin actualizaciones

 

 

Octubre de 2019

Otras actualizaciones:

  • Cetirizine Solution 1 mg/mL (límite de nivel de cantidad)

 

 

Septiembre de 2019

Incorporaciones:

  • Ambrisentan Tablet 5 mg, 10 mg (se requiere autorización previa, límite de nivel de cantidad)
  • Bosentan Tablet 62.5 mg, 125 mg (se requiere autorización previa, límite de nivel de cantidad)
  • Febuxostat Tablet 40 mg, 80 mg (se requiere tratamiento escalonado)
  • Ramelteon Tablet 8 mg requiere terapia escalonada, límite de nivel de cantidad)
  • Ribavirin Tablet/Capsule 200 mg (se requiere tratamiento escalonado)

Eliminaciones:

  • Letairis Tablet 5 mg, 10 mg (marca)
  • Rozerem Tablet 8 mg (marca)
  • Tracleer Tablet 62.5 mg, 125 mg (marca)
  • Uloric Tablet 40 mg, 80 mg (marca)

 

 

Agosto de 2019

Incorporaciones:

  • Aquadeks gotas
  • Butenafine Cream 1% (de venta libre)
  • Parche de lidocaína al 4 % (límite de nivel de cantidad)
  • Thyroid Tablet 180 mg, 240 mg, 300 mg (límite de nivel de cantidad)

Eliminaciones:

  • Ciclopirox gel al 0.77 %
  • Clotrimazole-Betamethasone Lotion 1-0.05%
  • Colestipol Granules 5 gm
  • Epinastina solución oftálmica al 0.05 %
  • Fluphenazine Elixir 2.5 mg/5 mL
  • Fluphenazine Injection 2.5 mg/mL
  • Lindano champú al 1 %
  • Moexipril Tablet 7.5 mg, 15 mg
  • Nitroglycerin Capsule 2.5 mg
  • Olopatadina solución oftálmica al 0.2 %
  • Quinidine Gluconate Controlled Release Tablet 324 mg
  • Thyroid Tablet 130 mg

Otras actualizaciones:

  • Azelastina solución oftálmica al 0.05 % (límite de nivel de cantidad)
  • Ciclopirox crema al 0.77 % (se requiere terapia escalonada)
  • Ciclopirox champú al 1 % (se requiere terapia escalonada)
  • Ciclopirox suspensión al 0.77 % (se requiere terapia escalonada)
  • Fluocinolona crema al 0.025 % (límite de nivel de cantidad)
  • Fluocinolona ungüento al 0.025 % (límite de nivel de cantidad)
  • Lidocaína crema al 4 % (límite de nivel de cantidad)
  • Lidocaína gel al 2 % (límite de nivel de cantidad)
  • Lidocaína/prilocaína crema al 2.5-2.5 % (límite de nivel de cantidad)
  • Liothyronine Tablet 5 mcg, 50 mcg (límite de nivel de cantidad)
  • Norethindrone Tablet 5 mg (se requiere tratamiento escalonado)
  • Olanzapine Orally Disintegrating Tablet (límite de edad)
  • Olanzapine Tablet (límite de edad)
  • Quetiapine Tablet (límite de edad)
  • Risperidone Orally Disintegrating Tablet (límite de edad)
  • Risperidone Oral Solution 1 mg/mL (límite de edad)
  • Risperidone Tablet (límite de edad)
  • Sertraline Concentrate Oral Solution 20 mg/mL (límite de edad)
  • Thyroid Tablet 15 mg, 30 mg, 60 mg, 90 mg, 120 mg (límite de nivel de cantidad)

 

 

Julio de 2019

Incorporaciones:

  • Cefixime Capsule 400 mg (límite de nivel de cantidad)
  • Erlotinib Tablet 150 mg (se requiere autorización previa)
  • Mesalamine Delayed Release Capsule 400 mg (límite de nivel de cantidad)

Eliminaciones:

  • Suprax Capsule 400 mg (marca)
  • Tarceva Tablet 150 mg (marca)

 

 

Junio de 2019

Incorporaciones:

  • Docosanol crema al 10% (límite de nivel de cantidad)
  • Melatonin Tablet 1 mg, 3 mg, 5 mg

Eliminaciones:

  • Abreva Cream 10% (marca)

 

 

Mayo de 2019

Incorporaciones:

  • Erythromycin Ethylsuccinate Suspension 400 mg/5 mL
  • Fulphila Injection 6 mg/0.6 mL (se requiere autorización previa)
  • Nivestym Injection 300 mcg, 480mcg (se requiere autorización previa)
  • Sirolimus Solution 1 mg/mL
  • Udenyca Injection 6 mg/0.6 mL (se requiere autorización previa)

Eliminaciones:

  • Eryped Suspension (marca) 400 mg/5 mL
  • Rapamune Solution (marca) 1 mg/mL

 

 

Abril de 2019

Otras actualizaciones:

  • Medicamentos antirretrovirales (se requiere confirmación de diagnóstico)

 

 

Marzo de 2019

Incorporaciones:

  • Admelog Vial 300 units/3 mL
  • Albuterol HFA Inhaler 90 mcg – generic Ventolin HFA (límite de nivel de cantidad)
  • Crema para aliviar el dolor de la artritis al 0.075%
  • Carafate Oral Suspension 1 gm/10 mL (límite de edad)
  • Mesalamine Suppository 1000 mg
  • Toremifene Tablet 60 mg

Eliminaciones:

  • Canasa Suppository 1000 mg
  • Fareston Tablet 60 mg
  • Norethindrone Acetate & Estradiol-Ferrous Tablet 1 mg-20 mcg (24)

Otras actualizaciones:

  • Medicamentos estimulantes para trastorno por déficit de atención e hiperactividad (límite de edad, autorización previa eliminada)
  • Productos que contienen butalbital (límite de nivel de cantidad)
  • Citalopram Oral Solution 10 mg/5 mL (límite de edad)
  • Dicyclomine Oral Solution 10 mg/mL (límite de edad)
  • Escitalopram Oral Solution 5 mg/5 mL (límite de edad)
  • Famotidine Oral Suspension 40 mg/5 mL (límite de edad)
  • Lansoprazole Oral Suspension 3 mg/mL (límite de edad)
  • Nitrofurantoin Oral Suspension 25 mg/5 mL (límite de edad)
  • Nortriptyline Oral Solution 10 mg/5 mL (límite de edad)
  • Omeprazole Oral Suspension 2 mg/mL (límite de edad)
  • Oseltamivir Capsule 30 mg (límite de edad eliminado)
  • Oseltamivir Oral Suspension 6 mg/mL (límite de edad eliminado)
  • Prednisone Oral Solution 5 mg/5 mL (límite de edad)

 

 

Febrero de 2019

Incorporaciones:

  • Arnuity Ellipta inhalador
  • Eligard Kit 7.5 mg, 22.5 mg, 30 mg, 45 mg (se requiere autorización previa)
  • Flebogamma Intravenous Solution 5 gm/50 mL, 10 gm/100 mL, 20 gm/200 mL (se requiere autorización previa)
  • Immune Globulin Intravenous Solution 1 gm/10 mL, 2.5 gm/25 mL, 5 gm/50 mL, 10 gm/100 mL, 20 gm/200 mL, 30 gm/300 mL, 40 gm/400 mL (se requiere autorización previa)
  • Leuprolide Acetate Kit 1 mg/0.2 mL (se requiere autorización previa)
  • Ozempic inyectable (límite de nivel de cantidad, se requiere terapia escalonada)
  • Prenatal Vitamin with Ferrous Fumarate-Folic Acid Tablet 27-0.8 mg (límite de nivel de cantidad)
  • Prenatal Vitamin with Iron Carbonyl-Folic Acid Tablet 29-1 mg (límite de nivel de cantidad)
  • Prenatal Vitamin with Minerals-Ferrous Fumarate-Folic Acid- Docosahexaenoic Acid Pack 28-0.8-200 mg (límite de nivel de cantidad)
  • Prenatal Vitamin without Vitamin A with Ferrous Fumarate-Folic Acid Chewable Tablet 29-1 mg (límite de nivel de cantidad)
  • Prenatal Vitamin without Vitamin A with Ferrous Fumarate-Iron Polysaccharide Complex-Folic Acid Capsule 20-20-1.25 mg (límite de nivel de cantidad)
  • Prenatal Vitamin without Vitamin A with Ferrous Fumarate-Iron Polysaccharide Complex-Folic Acid Capsule 130-92.4-1 mg (límite de nivel de cantidad)
  • Segluromet Tablet (límite de nivel de cantidad, se terapia escalonada requerida)
  • Steglatro Tablet (límite de nivel de cantidad, se terapia escalonada requerida)
  • Victoza inyectable (límite de nivel de cantidad, se requiere terapia escalonada)

Eliminaciones:

  • Alprazolam Orally Disintegrating Tablet
  • Cleocin Vaginal Ovule 100 mg
  • Clorazepate Dipotassium Tablet
  • Condylox gel al 0.5%
  • Cortifoam aerosol rectal
  • Cuprimine Capsule 250 mg
  • Dihydroergotamine Mesylate Nasal Spray 4 mg/mL
  • Dulera inhalador
  • Elidel crema al 1%
  • Ergotamine Sublingual Tablet 2 mg
  • Ergotamine-Caffeine Suppository 2-100 mg
  • Ergotamine-Caffeine Tablet 1-100 mg
  • Flovent Diskus
  • Humalog Pen/Cartridge
  • Humalog Vial
  • Invokamet Tablet
  • Invokana Tablet
  • Levonorgestrel-Ethinyl Estradiol Tablet 0.15-0.03 mg (84) & Ethinyl Estradiol Tablet 0.01 mg (7)
  • Lidocaine-Hydrocortisone Rectal Kit 20 x 7 gm
  • Lidocaína-hidrocortisona kit rectal 3-1%
  • Meprobamate Tablet
  • Miconazole 3 Suppository 200 mg
  • Nitro-Bid Cream Packet 2%
  • Novolog Pen/Cartridge
  • Novolog Vial
  • Plan B Tablet (Brand Only)
  • Prenatal Vitamin with Ferrous Fumarate-Folic Acid Tablet 65-1 mg
  • Prenatal Vitamin with Ferrous Fumarate-L Methylfolate-Folic Acid Tablet 27-0.6-0.4 mg
  • Prenatal Vitamin with Iron Polysaccharide Complex-Folic Acid Chewable Tablet 29-1 mg
  • Prenatal Vitamin with Iron Polysaccharide Complex-L Methylfolate-Folic Acid Chewable Tablet 29-0.6-0.4 mg
  • Prenatal Vitamin with Minerals with Iron Poly Saccharide Complex-Folic Acid- Docosahexaenoic Acid Capsule 29-1-200 mg
  • Prenatal Vitamin with Minerals with Iron Poly Saccharide Complex-Folic Acid- Docosahexaenoic Acid Pack 1mg & 250 mg
  • Prenatal Vitamin without Vitamin A with Ferrous Asparto Glycinate-L Methylfolate-Folic Acid-Docosahexaenoic Acid Capsule 10-0.6-0.4-200 mg
  • Prenatal Vitamin without Vitamin A with Ferrous Asparto Glycinate-L Methylfolate-Folic Acid-Docosahexaenoic Acid Capsule 18-0.6-0.4-300 mg
  • Prenatal Vitamin without Vitamin A with Ferrous Fumarate- Docusate Sodium-Folic Acid- Docosahexaenoic Acid Capsule 27-1.25-300 mg
  • Prenatal Vitamin without Vitamin A with Ferrous Fumarate-L Methylfolate-Folic Acid- Docosahexaenoic Acid Capsule 27-0.6-0.4-300 mg
  • Pulmicort Flexhaler
  • Qvar inhalador
  • Relenza Diskhaler
  • Synjardy Tablet
  • Terconazole Vaginal Suppository 80 mg
  • Thalomid Capsule
  • Triazolam Capsule
  • Trimethobenzamide Capsule 300 mg
  • Trulicity inyectable

Otras actualizaciones:

  • Abilify Maintena inyectables (límite de nivel de cantidad)
  • Acyclovir Suspension 200 mg/5 mL (límite de edad)
  • Alprazolam Sustained Release Tablet 0.5 mg, 1 mg, 2 mg, 3 mg (límite de edad)
  • Alprazolam Tablet 0.25 mg, 0.5 mg, 1 mg, 2 mg (límite de nivel de cantidad)
  • Aristada inyectable (límite de nivel de cantidad)
  • Breo Ellipta inhalador (límite de edad)
  • Calcipotrieno crema al 0.005% (límite de nivel de cantidad)
  • Calcipotrieno ungüento al 0.005% (límite de nivel de cantidad)
  • Calcipotrieno solución al 0.005% (límite de nivel de cantidad)
  • Chlordiazepoxide Capsule 5 mg, 10 mg, 25 mg (límite de nivel de cantidad)
  • Citalopram Solution 10 mg/5 mL (límite de edad)
  • Clozapine Tablet (límite de nivel de cantidad)
  • Dicyclomine Solution 10 mg/mL (límite de edad)
  • Escitalopram Solution 5 mg/5 mL (límite de edad)
  • Famotidine Suspension 40 mg/5 mL (límite de edad)
  • Flovent HFA inhalador (límite de edad)
  • Fluphenazine Concentrate 5 mg/mL (límite de nivel de cantidad)
  • Fluphenazine Elixir 2.5 mg/5 mL (límite de nivel de cantidad)
  • Fluphenazine Injection 2.5 mg/mL (límite de nivel de cantidad)
  • Fluphenazine Injection 25 mg/mL (límite de nivel de cantidad)
  • Haloperidol Concentrate 2 mg/mL (límite de nivel de cantidad)
  • Haloperidol Decanoate Injection 100 mg/mL (límite de nivel de cantidad)
  • Haloperidol Decanoate Injection 50 mg/mL (límite de nivel de cantidad)
  • Haloperidol Lactate Injection 5 mg/mL (límite de nivel de cantidad)
  • Haloperidol Tablet (límite de nivel de cantidad)
  • Hydroxyzine Tablet 10 mg, 25 mg, 50 mg (límite de nivel de cantidad)
  • Invega Sustenna Injection (límite de nivel de cantidad)
  • Invega Trinza inyectable (límite de nivel de cantidad)
  • Jardiance Tablet (eliminar la terapia escalonada, se agrega que se requiere autorización previa)
  • Lansoprazole Suspension 3 mg/mL (límite de edad)
  • Lithium Carbonate Capsule (límite de nivel de cantidad)
  • Lithium Carbonate Extended-Release Tablet 300 mg, 450 mg (límite de nivel de cantidad)
  • Lithium Carbonate Tablet 300 mg (límite de nivel de cantidad)
  • Lithium Solution 8 mEq/5 mL (límite de nivel de cantidad)
  • Lorazepam Tablet 0.5 mg, 1 mg, 2 mg (límite de nivel de cantidad)
  • Loxapine Capsule (límite de nivel de cantidad)
  • Nitrofurantoin Suspension 25 mg/5 mL (límite de edad)
  • Nortriptyline Solution 10 mg/5 mL (límite de edad)
  • Olanzapine Orally Disintegrating Tablet (límite de nivel de cantidad)
  • Olanzapine Tablet (límite de nivel de cantidad)
  • Omeprazole Suspension 2 mg/mL (límite de edad)
  • Oseltamivir Capsule 30 mg (límite de nivel de cantidad, límite de edad)
  • Oseltamivir Capsule 45 mg, 75 mg (límite de nivel de cantidad)
  • Oseltamivir Suspension 6 mg/mL (límite de nivel de cantidad, límite de edad)
  • Oxazepam Capsule 10 mg, 15 mg, 30 mg (límite de nivel de cantidad)
  • Perphenazine Tablet (límite de nivel de cantidad)
  • Prednisone Solution 5 mg/5 mL (límite de edad)
  • Prenatal Vitamin with Docusate-Ferrous Fumarate-Folic Acid Tablet 29-1 mg (límite de nivel de cantidad)
  • Prenatal Vitamin with Ferrous Fumarate-Folic Acid Chewable Tablet 29-1 mg (límite de nivel de cantidad)
  • Prenatal Vitamin with Ferrous Fumarate-Folic Acid Tablet 27-1 mg (límite de nivel de cantidad)
  • Prenatal Vitamin with Ferrous Fumarate-Folic Acid Tablet 28-1 mg (límite de nivel de cantidad)
  • Prenatal Vitamin with Ferrous Fumarate-Folic Acid Tablet 29-1 mg (límite de nivel de cantidad)
  • Prenatal Vitamin with Ferrous Fumarate-Folic Acid Tablet 60-1 mg (límite de nivel de cantidad)
  • Prenatal Vitamin with Ferrous Fumarate-Iron Polysaccharide Complex-Folic Acid-Omega 3 Capsule 38-1 mg (límite de nivel de cantidad)
  • Prenatal Vitamin without Vit A with Ferrous Fumarate-Folic Acid Capsule 106.5-1 mg (límite de nivel de cantidad)
  • Prochlorperazine Suppository 25 mg (límite de nivel de cantidad)
  • Prochlorperazine Tablet (límite de nivel de cantidad)
  • Quetiapine Tablet (límite de nivel de cantidad)
  • Risperdal Consta inyectable (límite de nivel de cantidad)
  • Risperidone Orally Disintegrating Tablet (límite de nivel de cantidad)
  • Risperidone Solution 1 mg/mL (límite de nivel de cantidad)
  • Risperidone Tablet (límite de nivel de cantidad)
  • Thioridazine Tablet (límite de nivel de cantidad)
  • Thiothixene Capsule (límite de nivel de cantidad)
  • Trifluoperazine Tablet (límite de nivel de cantidad)
  • Ziprasidone Capsule (límite de nivel de cantidad)

 

Enero de 2019

Sin cambios

 

Diciembre de 2018

Incorporaciones:

  • Itraconazole Solution 10 mg/mL
  • Nivestym Injection 300 mcg, 480 mcg (se requiere autorización previa)

Eliminaciones:

  • Gleostine Capsule 10 mg, 40 mg, 100 mg
  • Mometasona espray nasal
  • Nasonex espray nasal
  • Sporanox Solution 10 mg/mL

 

Noviembre de 2018

Incorporaciones:

  • Albendazole Tablet 200 mg (se requiere tratamiento escalonado)

Eliminaciones:

  • Albenza Tablet 200 mg

 

Octubre de 2018

Incorporaciones:

  • Admelog ampolla
  • Loratadine Chewable Tablet 5 mg (límite de nivel de cantidad)
  • Prasugrel Tablet (límite de nivel de cantidad)
  • Tadalafil Tablet 20 mg (terapia escalonada, límite de nivel de cantidad)
  • Tazaroteno crema 0.1% (límite de nivel de cantidad)
  • Pluma Tymlos (se requiere autorización previa, límite de nivel de cantidad)
  • Valganciclovir Tablet 450 mg (límite de nivel de cantidad)

Eliminaciones:

  • Adcirca Tablet 20 mg

Otras actualizaciones:

  • Ondansetron Tablet 4 mg, 8 mg (límite de nivel de cantidad)
  • Tizanidine Tablet 2 mg, 4 mg (límite de nivel de cantidad)

 

Septiembre de 2018

Incorporaciones:

  • Colesevelam Hydrochloride Packet 3.75 gm
  • Diclofenac gel al 1% (límite de nivel de cantidad)
  • Humira Pen Crohn's Disease/Ulcerative Colitis/Hidradenitis Suppurativa Starter Kit 80 mg/0.8 mL (se requiere autorización previa, límite de nivel de cantidad)
  • Humira Pen Psoriasis/Uveitis Starter Kit 80 mg/0.8 mL and 40 mg/0.4 mL (se requiere autorización previa, límite de nivel de cantidad)
  • Hydroxyprogesterone Caproate Injection 250 mg/mL (se requiere autorización previa)
  • Omega 3 Ethyl Esters Acid 1 gm Capsule (terapia escalonada, límite de nivel de cantidad)
  • Sevelamer Tablet 800 mg (terapia escalonada)
  • Symtuza Tablet (límite de nivel de cantidad)
  • Telmisartan Tablet 20 mg, 40 mg, 80 mg (límite de nivel de cantidad)
  • Tolterodine Extended-Release Capsule 2 mg, 4 mg (terapia escalonada, límite de nivel de cantidad)
  • Vemlidy Tablet 25 mg (límite de nivel de cantidad)
  • Verzenio Tablet 50 mg, 100 mg, 150 mg, 200 mg (se requiere autorización previa, límite de nivel de cantidad)

Eliminaciones:

  • Amlodipine-Valsartan-Hydrochlorothiazide Tablet
  • Betaxolol Tablet
  • Calcitriol solución
  • Captopril Tablet
  • Captopril-Hydrochlorothiazide Tablet
  • Chlorpropamide Tablet
  • Climara Pro parche semanal
  • Desipramine Tablet
  • Diltiazem CD Extended-Release Capsule 360 mg
  • Femring
  • Fenofibrate Tablet 48 mg, 145 mg
  • Fenofibric Delayed Release Capsule
  • Fenoprofen Tablet 600 mg
  • Lidocaína en crema al 3%
  • Makena Injection 250 mg/mL
  • Marplan Tablet 10 mg
  • Meclofenamate Sodium Capsule
  • Methyltestosterone Capsule 10 mg
  • Nadolol Tablet
  • Nisoldipine Extended-Release Tablet
  • Ondansetrón solución
  • Oxaprozin Tablet 600 mg
  • Pindolol Tablet
  • Pioglitazone-Glimepiride Tablet
  • Pioglitazone-Metformin Tablet
  • Citratos de potasio/sodio y solución de ácido cítrico
  • Premarin Tablet
  • Premphase Tablet
  • Prempro Tablet
  • Protriptyline Tablet
  • Tolazamide Tablet
  • Tolbutamide Tablet 500 mg
  • Tranylcypromine Tablet 10 mg
  • Verapamil Extended Release 24-Hour Capsule 300 mg

Otras actualizaciones:

  • Amlodipine Tablet 2.5 mg, 5 mg (límite de nivel de cantidad)
  • Baraclude solución (límite de nivel de cantidad)
  • Benazepril Tablet 5 mg, 10 mg, 20 mg (límite de nivel de cantidad)
  • Benzonatate Capsule 100 mg, 200 mg (límite de edad, límite de nivel de cantidad)
  • Clonidine Patch (terapia escalonada)
  • Diazepam Rectal Gel 2.5 mg, 10 mg, 20 mg (límite de nivel de cantidad)
  • Diltiazem CD Extended-Release Capsule 180 mg (límite de nivel de cantidad)
  • Diltiazem Extended-Release Beads Capsule 180 mg (límite de nivel de cantidad)
  • Diltiazem Extended-Release Capsule 180 mg (límite de nivel de cantidad)
  • Elmiron Capsule (se requiere autorización previa)
  • Enalapril Tablet 2.5 mg, 5 mg, 10 mg (límite de nivel de cantidad)
  • Estradiol crema vaginal al 0.01% (se requiere autorización previa)
  • Estring Vaginal Ring 2 mg (límite de nivel de cantidad)
  • Flunisolida solución nasal 0.025% (límite de nivel de cantidad)
  • Fosinopril Tablet 10 mg, 20 mg (límite de nivel de cantidad)
  • Gabapentin Tablet (dosis máxima acumulativa)
  • Griseofulvina suspensión (terapia escalonada)
  • Griseofulvin Microsize Tablet (terapia escalonada)
  • Griseofulvin Ultramicrosize Tablet (terapia escalonada)
  • Hydrocodone-Homatropine Syringe (límite de edad, límite de nivel de cantidad)
  • Hydrocodone-Homatropine Tablet (límite de edad, límite de nivel de cantidad)
  • Lidocaína ungüento al 5% (se requiere autorización previa)
  • Lisinopril Tablet 2.5 mg, 5 mg, 10 mg, 20 mg, 30 mg (límite de nivel de cantidad)
  • Losartan Potassium Tablet 25 mg, 50 mg (límite de nivel de cantidad)
  • Mometasone Furoate Nasal Suspension 50 mcg/Actuation (límite de nivel de cantidad)
  • Oxybutynin Extended-Release Tablet 15 mg (límite de nivel de cantidad)
  • Oxybutynin Immediate Release Tablet 5 mg (límite de nivel de cantidad)
  • Oxybutynin Syringe (límite de nivel de cantidad)
  • Propranolol Extended-Release Capsule 80 mg (límite de nivel de cantidad)
  • Quinapril Tablet 5 mg, 10 mg, 20 mg (límite de nivel de cantidad)
  • Ramipril Capsule 1.25 mg, 2.5 mg, 5 mg (límite de nivel de cantidad)
  • Tenofovir Tablet 300 mg (límite de nivel de cantidad)
  • Tolterodine Tablet 1 mg, 2 mg (terapia escalonada)
  • Trospium Extended-Release Capsule 60 mg (terapia escalonada)
  • Trospium Immediate Release Tablet 20 mg (terapia escalonada)

 

Agosto de 2018

Incorporaciones:

  • Retacrit inyección (se requiere autorización previa)
  • Cimduo Tablet (límite de nivel de cantidad)

Otras actualizaciones:

  • Loratadine Tablet 10 mg (límite de nivel de cantidad agregado)
  • Loratadine Orally Disintegrating Tablet 10 mg (límite de nivel de cantidad agregado)

 

Julio de 2018

Incorporaciones:

  • Baclofen Tablet 5 mg (límite de nivel de cantidad)
  • Diphenhydramine Liquid 6.25 mg/mL
  • Norvir Powder Packets 100 mg
  • Pediatric Multiple Vitamins with Iron Drops 11 mg/mL
  • Phytonadione Tablet 5 mg
  • Zenpep Capsule 15,000 Units
  • Zenpep Capsule 3000 Units

Eliminaciones:

  • Mephyton Tablet 5 mg

 

Junio de 2018

Incorporaciones:

  • Humira Pediatric Crohn’s Prefilled Syringe Kit 80 mg/0.8 mL and 40 mg/0.4 mL (se requiere autorización previa, límite de nivel de cantidad)
  • Humira Pediatric Crohn’s Prefilled Syringe Kit 80 mg/0.8 mL (se requiere autorización previa, límite de nivel de cantidad)
  • Humira Pen-Injection Kit 40 mg/0.4 mL (se requiere autorización previa, límite de nivel de cantidad)
  • Humira Prefilled Syringe Kit 10 mg/0.1 mL (se requiere autorización previa, límite de nivel de cantidad)
  • Humira Prefilled Syringe Kit 20 mg/0.2 mL (se requiere autorización previa, límite de nivel de cantidad)
  • Humira Prefilled Syringe Kit 40 mg/0.4 mL (se requiere autorización previa, límite de nivel de cantidad)
  • Lansoprazole Orally Disintegrating Tablet
  • Praziquantel Tablet 600 mg (se requiere autorización previa)
  • Symfi Tablet (límite de nivel de cantidad)
  • Tasigna Capsule 50 mg (se requiere autorización previa, límite de nivel de cantidad)
  • Zenpep Capsule 10,000 Units

Eliminaciones:

  • Biltricide Tablet 600 mg
  • Fluorouracil crema al 1%
  • Pramoxine-Hydrocortisone-Chloroxylenol Otic Solution
  • Prevacid Orally Disintegrating Tablet

Otras actualizaciones:

  • Flunisolida nasal en aerosol (terapia escalonada eliminada)
  • Fluticasona nasal en aerosol (terapia escalonada eliminada)
  • Lansoprazole Orally Disintegrating Tablet (autorización previa eliminada)
  • Levonorgestrel Tablet 1.5 mg (límite de nivel de cantidad eliminado)
  • Mometasona nasal en aerosol (terapia escalonada eliminada)

 

Mayo de 2018

Incorporaciones:

  • Colchicine Capsule 0.6 mg (límite de nivel de cantidad)
  • Firvanq Solution
  • Imbruvica Capsule 70 mg (límite de nivel de cantidad)
  • Imbruvica Tablet 420 mg (límite de nivel de cantidad)
  • Imbruvica Tablet 560 mg (límite de nivel de cantidad)
  • Jardiance Tablet (límite de nivel de cantidad, se terapia escalonada requerida)
  • Refresh Tear Drops 0.5%
  • Ritonavir 100 mg Tablet
  • Symfi Lo Tablet (límite de nivel de cantidad)
  • Synjardy Tablet (límite de nivel de cantidad, se terapia escalonada requerida)
  • Synjardy Extended Release 10 mg/1000 mg (límite de nivel de cantidad, se terapia escalonada requerida)
  • Synjardy Extended Release 12.5 mg/1000 mg (límite de nivel de cantidad, se terapia escalonada requerida)
  • Synjardy Extended Release 25 mg/1000 mg (límite de nivel de cantidad, se terapia escalonada requerida)
  • Synjardy Extended Release 5 mg/1000 mg (límite de nivel de cantidad, se terapia escalonada requerida)
  • Virt-PN Docosahexaenoic Acid Tablet
  • Virt-PN Tablet

Eliminaciones:

  • BP Folinatal Tablet Plus B
  • BP Multinatal Chew Plus
  • BP Multinatal Plus
  • Norvir 100 Tablet
  • PNV- Docosahexaenoic Acid
  • PNV-Select

Otras actualizaciones:

  • Rosuvastatin Tablet (eliminar autorización previa, terapia escalonada agregada)

 

Abril de 2018

Incorporaciones:

  • Biktarvy (límite de nivel de cantidad)

 

Marzo de 2018

Incorporaciones:

  • Armodafinil Tablet (se requiere autorización previa, límite de nivel de cantidad)
  • Avonex (se requiere autorización previa, límite de nivel de cantidad)
  • Betaxolol 0.5% Solution (límite de nivel de cantidad)
  • Brinzolamida (límite de nivel de cantidad)
  • Ciprofloxacin 250 mg/5 mL Suspension (límite de nivel de cantidad)
  • Combigan (se requiere terapia escalonada)
  • Levobunolol 0.5% Solution (límite de nivel de cantidad)
  • Metipranolol 0.3% Solution (límite de nivel de cantidad)
  • Sprycel (se requiere autorización previa, límite de nivel de cantidad)

Eliminaciones:

  • Betoptic-S Suspension 0.25%
  • Brimonidina al 0.15 %
  • Brompheniramine Chewable
  • Cefaclor Extended-Release Tablet
  • Cefixime Suspension
  • Cephalexin Tablet
  • Ciloxan Ointment
  • Ciprofloxacin Extended-Release Tablet
  • Fluoroplex crema al 1%
  • Gotas de Fluorabon
  • FML Forte 0.25%
  • Gatifloxacin Solution
  • Gotas oftálmicas de solución de homotropina al 5%
  • Jentadueto
  • Jentadueto Extended-Release
  • Modafinil Tablet
  • Morphine Extended-Release Capsule
  • Moxifloxacina
  • Nature-Throid
  • Neomycin/Polymyxin/Hydrocortisone drops
  • Suministros para diabéticos no BD
  • Ofloxacina
  • Oxycodone 20 mg/mL Concentrated Solution
  • Oxycodone 5 mg Capsule
  • Oximorfona
  • Oxymorphone Immediate Release
  • Pred Mild 0.12%
  • Aplicador de nitrato de plata
  • Sodium Fluoride Tablet
  • Suprax Chewable Tablet
  • TobraDex Ointment
  • Gotas de tobramicina/dexametasona
  • Tobrex Ointment
  • Tradjenta

Otras actualizaciones:

  • Carteolol 1% Solution (límite de nivel de cantidad agregado)
  • Timolol Gel 0.25% & 0.5% (terapia escalonada adicional)

 

Febrero de 2018

Incorporaciones:

  • Abilify Maintena (se requiere autorización previa)
  • Agujas para plumas BD
  • Dipropionato de betametasona al 0.05% (límite de nivel de cantidad)
  • Betamethasone Dipropionate Augmented 0.05% Lotion, Gel & Ointment (límite de nivel de cantidad)
  • Clobetasol 0.05% Gel & Ointment (límite de nivel de cantidad)
  • Clobetasol 0.05% Solution (límite de nivel de cantidad)
  • Clobetasol Emollient 0.05% cream (límite de nivel de cantidad)
  • Duloxetine 20 mg, 30 mg (límite de nivel de cantidad)
  • Duloxetine 40 mg Delayed Release (límite de nivel de cantidad)
  • Duloxetine 60 mg (límite de nivel de cantidad)
  • Eliquis (se requiere autorización previa)
  • Fluociononide 0.05% Gel & Ointment (límite de nivel de cantidad)
  • Halobetasol 0.05% Ointment & Cream (límite de nivel de cantidad)
  • Invega Sustenna (se requiere autorización previa)
  • Invega Trinza (se requiere autorización previa)
  • Janumet (se requiere terapia escalonada)
  • Janumet Extended Release (se requiere tratamiento escalonado)
  • Januvia (se requiere terapia escalonada)
  • Naproxen 125 mg/5 mL (se requiere tratamiento escalonado)
  • Opsumit (se requiere autorización previa, límite de nivel de cantidad)
  • Risperdal Consta (se requiere autorización previa)

Eliminaciones:

  • Albuterol 2 mg & 4 mg tablet
  • Albuterol Extended Release 4 mg & 8 mg tablet
  • Amcinonide 0.1% Cream & Lotion
  • Champú Capex al 0.01 %
  • Clobetasol 0.05% Lotion & Shampoo
  • Clobetasol Aerosol 0.05% Foam & Emollient
  • Desonide 0.05% Cream, Lotion, & Ointment
  • Desoximetasone 0.05% Cream, Gel, & Ointment
  • Desoximetasone 0.25% Cream & Ointment
  • Diflorasone 0.05% Cream & Ointment
  • Fluocinolone Body & Scalp Oil 0.01%
  • Fluocinonida loción al 0.05%
  • Fluocinonida loción al 0.1%
  • Fluticasona al 0.05 % loción
  • Fondaparinux
  • Fragmin
  • Hydrocortisone Butyrate 0.1% Cream & Ointment
  • Hydrocortisone Valerate 0.2% Cream & Ointment
  • Hydrocortisone Solution Butyrate
  • Pramosone-Hydrocortisone Cream 1-1%
  • Prednicarbt 0.1% Cream
  • Terbutaline 2.5 mg & 5 mg Tablet
  • TobraDex ST Suspension
  • Trianex 0.05% Ointment
  • Triderm Cream 0.1% (select NDC #’s only)
  • Vancomycin Capsule 125 mg & 250 mg

Otras actualizaciones:

  • Brimonidina al 0.2% (límite de nivel de cantidad modificada)
  • Timolol 0.25% & 0.5% Solution (se cambió el límite de nivel de cantidad)

 

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Folleto de beneficios de farmacia (MA)

Folleto de beneficios de farmacia (CHIP)

¿Necesita información sobre los retiros de medicamentos?  Llame a la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) de los EE. UU. al 1-888-463-6332.  O bien, visite la página de retiro de medicamentos en el sitio web de la FDA.