Para proveedores

Juntos podemos mejorar la calidad de la atención de salud

Para obtener información sobre el cierre de Medicaid en PA, visite la sección de Provider Experience Educational Resources (Recursos educativos sobre experiencia del proveedor). Haga clic en "Provider Reference Information" (Información de referencia para proveedores).

 

En Aetna Better Health of Pennsylvania, valoramos a nuestros proveedores asociados. Queremos ayudarlos a brindarles atención a nuestros miembros y a guiarlos en el camino hacia una mejor salud.

Empiece leyendo nuestro Manual para proveedores. Si todavía no es un proveedor contratado, obtenga más información sobre cómo unirse a nuestra red. También tenemos información sobre práctica clínica, todos los formularios y recursos que necesita, y las últimas novedades y avisos para proveedores.

Los proveedores de la red y otros proveedores de atención de salud son nuestros socios en la prestación de servicios de salud de excelente calidad para nuestros miembros. Una buena comunicación es la clave para lograr una asociación exitosa. Tómese un minuto para revisar nuestra guía de referencia rápida.

Folleto sobre la obesidad, otoño de 2017

Conferencia gratuita sobre la obesidad infantil de CME

Gastroenterología pediátrica actualizada

Actualizaciones de la política de proveedores en vigencia a partir del 28 de noviembre de 2017

Actualizaciones de la política de proveedores en vigencia a partir del 1.º de octubre de 2017

Actualización importante: 16 de junio de 2016

El Departamento de Servicios Humanos (Department of Human Services, DHS) de la Mancomunidad de Pensilvania tiene la intención de implementar las Disposiciones de inscripción y selección de los proveedores de la Ley de Cuidado de Salud Asequible (Affordable Care Act, ACA) (§ 455.414).

Queremos informarles a todos los proveedores que la implementación del DHS del requisito de inscripción y revalidación de proveedores comenzará el 28 de agosto de 2017.

Asegúrese de haber cumplido con todos los requisitos de inscripción, incluida la revalidación de su identificación de PROMISe, para evitar su eliminación de la red de Aetna Better Health of Pennsylvania. A continuación encontrará información de validación útil que se les envió a todos los proveedores a principios de este año.

Consulte el Aviso completo para proveedores de Aetna Better Health.

TiPS (Telephonic Psychiatric Consultation Service Program) para proveedores de cuidado primario

TiPS es un nuevo programa de Pennsylvania HealthChoices diseñado para aumentar la disponibilidad de los equipos de consulta psiquiátrica infantil a nivel regional y por teléfono para médicos de cuidado primario (PCP) y otros profesionales que recetan medicamentos psicotrópicos para niños asegurados por el Programa Medical Assistance (Medicaid) de Pensilvania. El programa ofrece recursos en tiempo real entre colegas para el PCP que desee asesoramiento de consulta inmediata para niños (de hasta 21 años) con problemas de salud del comportamiento.

TiPS ofrece un equipo por cada zona de HealthChoices y garantiza el acceso a servicios de calidad en el entorno correspondiente según la necesidad, además de mitigar la falta de recursos psiquiátricos infantiles disponibles.

Obtenga más información sobre este innovador programa de consulta psiquiátrica y cómo puede inscribirse aquí.

A partir del 15 de marzo de 2017, Aetna Better Health ya no emitirá solicitudes telefónicas de aviso de pago (RA) duplicado. Se puede acceder a estas a través de nuestro portal de Internet seguro. 

Visite nuestro portal de Internet seguro para obtener información sobre los RA

Los RA se encuentran en nuestro portal de Internet seguro. Es responsabilidad del proveedor descargar o imprimir y guardar estos registros de pago. Ya no reimprimiremos los RA para los proveedores.

Cómo obtener la información que necesita

  • Inicie sesión en el portal seguro para consultar sus documentos de RA
  • Descargue o imprima y guarde sus documentos de RA para lo siguiente:
    • conciliación de pagos;
    • retención de documentación requerida.
  • Coordine la entrega de estos documentos a contratistas/proveedores que trabajen en su nombre u permita el acceso de estos a tales documentos.

Nuestro portal de Internet seguro también le permite hacer lo siguiente:

  • Verificar la elegibilidad de miembros.
  • Verificar el estado de reclamos.
  • Presentar autorizaciones en línea.
  • Tener acceso a datos e informes en tiempo real.

¿Todavía no está registrado? ¡Es fácil!

  • Ingrese a nuestro portal para proveedores 
  • Haga clic en el portal de Internet seguro
  • Haga clic en el formulario de registro
  • Descargue, complete y firme el formulario de registro. Luego, envíe por fax el formulario completo a Aetna Better Health al 1-860-607-7485.

¿Necesita más ayuda?

Puede comunicarse con el Departamento de Relaciones con Proveedores al 1-866-638-1232 para obtener asistencia. Seleccione la opción 3 y luego la opción 5. Lo guiaremos a través del proceso para inscribirlo de inmediato y responderemos cualquier otra pregunta.

Los médicos de cuidado primario (PCP) se encuentran en primer lugar para ayudar a prevenir caries dentales en pacientes pediátricos. Sabemos que aprender buenos hábitos de salud dental de manera temprana es una parte importante de la salud general de los niños y adolescentes.

Si bien muchos bebés y niños no han visitado a un dentista, la mayoría ve a su PCP y otros profesionales, como enfermeros y especialistas. Cada una de estas visitas es una oportunidad para evaluar las caries dentales, la inflamación de las encías y las anomalías bucales. Los PCP se encuentran en primer lugar para ofrecer orientación preventiva a sus pacientes a fin de influir en sus conductas saludables y limitar la exposición a enfermedades orales. Y recuerde que el tratamiento con barniz de fluoruro tópico también pueden realizarlo un PCP o enfermero profesional registrado certificado en el consultorio.

Los niños deben comenzar un programa de atención dental preventiva regular visitando a un dentista a partir de la erupción del primer diente y antes del año. Las caries dentales de los primeros años de la niñez son una de las enfermedades infecciosas pediátricas más frecuentes. Los PCP deben motivar y guiar a los niños y sus padres/tutores para que cuiden la salud bucal de por vida aconsejándoles que visiten al dentista y derivándolos a un hogar dental.

El Programa Healthy Teeth, Healthy Children de la American Academy of Pediatrics (Academia Americana de Pediatría) ofrece un programa de capacitación en salud bucal para consultorios pediátricos.

El personal de su consultorio puede aprender lo siguiente:

  • Cómo aumentar los ingresos a través de un reembolso adicional.
  • Cómo obtener y aplicar el barniz de fluoruro.
  • Cómo implementar las recomendaciones de salud bucal de Bright Futures.

Comuníquense con el Programa Healthy Teeth, Healthy Children al 484-446-3059 o escriba a hthc@paaap.org para obtener más información.

Los miembros de Aetna Better Health y Aetna Better Health Kids obtienen los beneficios dentales a través de SKYGEN USA. Aliente a sus pacientes a programar una visita dental con un dentista de SKYGEN USA. Si tiene preguntas sobre los beneficios dentales o para buscar un proveedor de la red, llame al Departamento de Servicios para miembros de SKYGEN USA al:

  • 1-800-508-4892

Visite el sitio en Internet de la Pennsylvania Dental Association (Asociación Dental de Pensilvania) para tener acceso a recursos dentales gratuitos en línea: https://www.padental.org/Online/Resources___Programs/NCDHM_/NCDHM_Homepage.aspx

A partir del 1.° de junio de 2016, en algunas áreas de Pensilvania, aquellos adultos sin discapacidades de 18 a 49 años de edad que no tengan hijos (ABAWD) perderán los beneficios del Programa de Asistencia de Nutrición Suplementaria (SNAP) por alcanzar el límite de 3 meses, a menos que cumplan con ciertos criterios.

Es importante que los proveedores sepan que pueden firmar el formulario de excepción médica para que algunas personas mantengan sus beneficios del SNAP.

 

El 15 de enero de 2009, el Departamento de Salud y Servicios Humanos estableció dos normas definitivas que deben acatarse:

  • La versión 5010 actualizada del estándar X12 de la HIPAA para transacciones electrónicas, con fecha de cumplimiento del 1.° de enero de 2012. El formato actualizado tiene más de 1300 cambios realizados a la versión 4010 (más de 600 son solo para reclamos).
  • El conjunto de códigos ICD-10, con fecha de cumplimiento en el mes de octubre de 2015 (la versión 5010 se adapta a la estructura de códigos ICD-10; la versión 4010, no).

Aetna Better Health ha cumplido con los requisitos de la versión 5010 de la HIPAA exigidos a nivel federal para las transacciones a partir del 1/1/2012 y está en proceso de aceptar los códigos ICD-10-CM y PCS para las fechas de servicio del mes de octubre de 2015.

Recursos en línea sobre ICD-10

El Programa de Pago de Incentivos para Registros de Salud Electrónicos (EHR) de Medicaid fue creado por la Ley de Recuperación y Reinversión Estadounidense y es administrado por los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid. Este programa brinda fondos a los estados para desarrollar y administrar programas de incentivos para proveedores.

Haga clic aquí para obtener más información sobre la iniciativa de tecnología de la información para la salud de Medical Assistance en Pensilvania.

El 20 de agosto de 2015, el gobernador Tom Wolf anunció que todos los planes de seguro de salud de CHIP brindarían beneficios mejorados. Los beneficios agregados se mencionan en la Ley de Cuidado de Salud Asequible. Estos beneficios entran en vigor para todos los niños inscritos en CHIP el 1.° de diciembre de 2015. 

Entre los cambios, se incluye eliminar algunos límites de beneficios históricos en servicios específicos para garantizar el cumplimiento de la cobertura esencial mínima para todos los productos de CHIP.

Estos son algunos cambios categóricos en los beneficios:

  • Aumentar los servicios para la visión, que incluyen artículos para personas con problemas de vista y servicios adicionales, como recubrimiento protector, cuando sea médicamente necesario.
  • Agregar selladores al paquete de beneficios dentales.
  • Eliminar los límites en la cantidad de visitas de salud del comportamiento aprobadas.
  • Aumentar los límites de visitas de rehabilitación ambulatoria a 30 visitas por modalidad, por año de beneficio (terapia física, terapia ocupacional, terapia del habla).
  • Eliminar los límites de dólares en servicios por autismo.
  • Brindar cobertura para una visita de atención médica domiciliaria cuando una paciente recibe el alta del hospital luego de un parto o de una mastectomía.

Para conocer la lista completa de cambios, consulte el Manual para miembros de CHIP actualizado que se encuentra en nuestro sitio en Internet.

Los miembros actuales de CHIP de Aetna no necesitan hacer nada para recibir estos beneficios

Todos los miembros de CHIP de Aetna recibirán estos beneficios de salud mejorados de forma automática. Los miembros no recibirán tarjetas de identificación nuevas, ya que ahora todos los contratistas de CHIP en la Mancomunidad de Pensilvania deben brindar los beneficios como cobertura esencial mínima para todos los productos de CHIP gratuito, de bajo costo y de costo total.

¿Tiene preguntas?

Si los miembros de CHIP de Aetna tienen alguna pregunta, pueden llamarnos al 1-800-822-2447. Atendemos de lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 5:00 p. m. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-800-628-3323.

Si tiene alguna duda sobre estos cambios, comuníquese con Relaciones con Proveedores al 1-866-638-1232, opción 3.

Nos complace comunicarle que sus informes de medición de la calidad ahora están disponibles en línea. Podrá tener acceso a los informes del año hasta la fecha a través de la herramienta de administración de informes de proveedores disponible en nuestro portal seguro en Internet.

Estos son algunos ejemplos de los tipos de informes a los que puede tener acceso:

  • Informes sobre interrupciones en la atención de HEDIS.
  • Informes de medición de pago por desempeño.

Estos informes sirven como guía acerca de qué miembros de Aetna Better Health necesitan atención y en qué lugar se encuentra su consultorio en cuanto a los incentivos de pago por calidad con respecto a la atención que usted brinda.

Asegúrese de recibir el crédito por la atención que brinda a los miembros de Aetna Better Health

El pago por calidad se brinda en relación con aquella atención que se registra administrativamente a través de la presentación de reclamos.

Si ha brindado atención que podemos no haber registrado debido a posibles problemas de reclamos o codificación, comuníquese con Relaciones con Proveedores de Aetna Better Health al 1-866-638-1232, opción 3. También puede comunicarse directamente con el asistente de calidad que le ha estado enviando informes sobre interrupciones en la atención. 

Recuerde que tiene acceso a listados actualizados de los grupos de profesionales de sus consultorios en nuestro portal seguro en Internet. También puede subir registros médicos para la revisión de registros médicos de HEDIS.

Regístrese hoy mismo

Si su consultorio no está registrado en el portal seguro en Internet o en el portal Información de atención de los miembros, simplemente complete el formulario de registro y envíelo por fax a Relaciones con Proveedores al 1-860-607-7485.

Encontrará el formulario de registro aquí.

A partir del 1.º de noviembre de 2016, Aetna Better Health aplicará la política de revisión de reclamos de nuestro Departamento de Emergencias (ED) a los reclamos de Medical Assistance y CHIP.

Puede encontrar la lista de los códigos de diagnóstico de la sala de emergencias que automáticamente permitirán el procesamiento de los reclamos sin una rigurosa revisión de los registros médicos adjunta al aviso para proveedores sobre la política del ED aquí.

 

Estamos aquí para ayudar.

Puede comunicarse con su representante de Relaciones con los Proveedores para que le ayude con sus necesidades del plan de salud. El representante programará una visita para responder preguntas sobre lo siguiente:

  • Inscripción
  • Acreditación
  • Iniciativas del plan de salud como el “pago por desempeño”
  • Navegación en el portal de Internet
  • ¡Y mucho más!

Comuníquese con nuestro Departamento de Relaciones con Proveedores al 1-866-638-1232 para obtener más información.

Verificación electrónica de visitas (EVV) - Recordatorio URGENTE

El Departmento de Servicios Humanos de Pensilvania emitió un mandato que entró en vigencia el 1 de enero de 2021 respecto a la verificación electrónica de las visitas para la atención personal a domicilio. Aetna Better Health of Pennsylvania (ABHPA) se asociará con Sandata. Sandata recopilará la información de la EVV, verificará que los elementos requeridos estén presentes y, luego, enviará dicha información a ABHPA.

No enviar los datos de la EVV afectará nuestra capacidad de procesar sus reclamos de pago. Los reclamos de denegarán cuando falten datos de la EVV. Asegúrese de facturar correctamente, de enviar los datos de la EVV a un proveedor de su elección y de que su proveedor le envíe los datos a Sandata.

Tenga en cuenta lo siguiente: Si su agencia tiene más de un número de Índice maestro de proveedores de 9 dígitos (N.º de MPI), la evaluación debe hacerse para cada n.º de MPI. Además, debe asegurarse de que todos los datos de la verificación electrónica de visitas se remonten al 1 de enero de 2021.

Si tiene alguna pregunta o inquietud en relación con el envío de los datos, comuníquese con Sandata al 1-855-705-2407 y presente un boleto. 

A continuación, encontrará recursos que le ayudarán a comprender mejor los requisitos de Verificación electrónica de visitas exigidos por el Departamento de Servicios Humanos (DHS) para las visitas de atención personal a domicilio.

Cambio en Auth_PCS_T1019 anterior

OMAP PH MCO EVV Proceso de autorización V1.4

Exigencia de la Verificación electrónica de visitas para la atención personal a domicilio

Anexo de descripción general de la Verificación electrónica de visitas - 1

Preguntas frecuentes para proveedores de EVV

Anexo de descripción general de la Verificación electrónica de visitas - 2